ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

В страховую медицинскую  организацию

Закрытое акционерное общество «Страховая медицинская организация АСК-Мед»

Курский филиал

(лицензия ФССН С №1420 78)

от__________________________________________________________

                                                                                        (Ф.И.О. гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе  страховой медицинской организации

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации Закрытое акционерное общество «Страховая медицинская организация АСК-Мед»

 связи с

	1. выбором страховой медицинской организации
	2. заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены  один раз в течение календарного года
	3. заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства
	4. заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Номер полиса[1]:

Отсутствует

 В соответствии с требованиями Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» я подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в  заявлении, страховой медицинской организацией и Курским ОФОМС. Используется смешанная форма обработки данных в целях исполнения Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Срок обработки моих персональных данных соответствует сроку хранения документов.  Б          

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен  ________________________________________ (______________________ )

(подпись застрахованного лица или его представителя)        (Ф.И.О.)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1.            Фамилия  _______________________________________________

                   (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2.            Имя ___________________________________________________

                    (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3.            Отчество _____________________________________________

                    (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Дата рождения  ___________________________

                                                           (число, месяц, год)

1.6. Место рождения __________________________________________                                                              

                    (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность __________________

1.8. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи __________________________________________

1.11. Гражданство ___________________________________________                                                                                      

                                                        (название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

	лицо без определённого места жительства
а) почтовый индекс

            б) субъект Российской Федерации _______________________________

                                                                                                   (республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________________________

                                                                      (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

 к) дата регистрации по месту жительства _____________________

1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

                                                                                                   (республика, край, область, округ) 

в) район

г) город

д) населенный пункт  _________________________________________

                                                                                     (село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14.    Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:

а) вид документа  ________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан  _________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства) _________________________

                                          (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)________________                                                                                                                                                                 (при наличии)

1.17.  Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом):			домашний		служебный
1.17.2. Адрес электронной почты ________________.

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Подпись (застрахованного лица/его представителя)

дата

.

.

4. Заявление принял

(фамилия представителя страховой медицинской организации)

---

[1]