четверг, 28 апреля 2011 г.

Модернизация здравоохранения. Дополнительное соглашение между СМО и медицинской организацией

Дополнительное соглашение

к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №____________ от «___» ___________ 2011 г.

г. Курск «28» апреля 2011 г.

Страховая медицинская организация Закрытое акционерное общество «Страховая медицинская компания «АСК-Мед» (ЗАО СМК «АСК-Мед») в лице директора Курского филиала КОНОРЕВА ЛЕОНИДА АНАТОЛЬЕВИЧА, действующего на основании Устава, Положения о филиале, доверенности № 9 от 1 января 2011 г., лицензии С № 1420 78 от «30» сентября 2005 г., выданной Федеральной службой страхового надзора в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, далее именуемая страховой медицинской организацией, с одной стороны, и медицинская организация ___________________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и действующая на основании__________________________________________________________________________

(сведения, подтверждающие право на осуществление медицинской деятельности)

__________________________________________________________________

____________________________________, далее именуемая Организация, в лице ___________________________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________________,

(основания для заключения договора)

вместе именуемые Стороны, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», постановлением Правительства РФ от 15.02.2011 г. № 85 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования», постановлением Правительства РФ от 07.02.2011 г. № 60 «О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации», приказом ФОМС от 22.02.2011 г. № 40 «Об утверждении порядка формирования формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами», постановлением Администрации Курской области от 31.03.2011 г. № 116-па «Об утверждении Программы модернизации здравоохранения Курской области на 2011-2012 годы» заключили настоящее дополнительное соглашение о нижеследующем:

1. Настоящее дополнительное соглашение устанавливает порядок предоставления и расходования в 2011 году средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда ОМС на оплату работ и услуг в части внедрения стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи.

2. Средства на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи предоставляются медицинской организации при выполнении всех условий, указанных в п.10 постановления Правительства РФ от 15.02.2011 г. № 85 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования», а также целевом назначении и использовании вышеуказанных средств.

3. Медицинская организация предоставляет в страховую медицинскую организацию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи за счет средств региональной программы модернизации здравоохранения Курской области, которые формируются отдельно по направлениям:

1) внедрение стандартов медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи;

2) повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

4. Счета на оплату медицинской помощи за счет средств, предусмотренных для реализации региональной программы модернизации, составляются на основании дополнительных тарифов на оплату стационарной медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания и на оплату амбулаторной медицинской помощи в соответствии со способами оплаты, применяемыми на территории Курской области, которые утверждаются Соглашением по тарифам на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области. При этом медицинская организация направляет полученные по дополнительным тарифам средства при оказании стационарной медицинской помощи в соответствии с установленной структурой дополнительного тарифа, а при оказании амбулаторной медицинской помощи – в соответствии с подпунктом б) п. 10 постановления Правительства РФ от 15.02.2011 № 85 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования».

5. Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи за счет средств региональной программы модернизации здравоохранения Курской области представляются медицинской организацией в страховую медицинскую организацию ежемесячно в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, на бумажном носителе, заверяются печатью медицинской организации, подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации и в электронном виде.

6. Страховая медицинская организация перечисляет средства на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) на отдельный лицевой счет медицинской организации, открытый в территориальном органе Федерального казначейства или финансовом органе субъекта Российской Федерации либо муниципального образования в срок не позднее 2 рабочих дней со дня их получения от Курского областного фонда обязательного медицинского страхования.

7. Медицинская организация ведет раздельный бухгалтерский учет по поступлению и расходованию средств в рамках региональной программы модернизации здравоохранения Курской области.

8. При перечислении средств страховой медицинской организацией в медицинскую организацию указывается назначение платежа «целевые средства на реализацию мероприятий по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках региональной программы модернизации здравоохранения».

9. Медицинская организация обеспечивает предоставление страховой медицинской организации отчетов по использованию средств, поступивших на реализацию региональной программы модернизации здравоохранения, по форме, утвержденной приказом ФОМС 02.12.2010 г. № 240 «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности об использовании средств на цели по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в период 2011-2012 годов» (Раздел 4) в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным.

10. За нецелевое использование средств на внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи медицинская организация несет ответственность в соответствии с п. 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

11. За нарушение срока предоставления отчета о поступлении и расходовании средств на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи медицинская организация несет ответственность перед страховой медицинской организацией в виде штрафа в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами.

12. Дополнительное соглашение действует со дня его подписания и по 31 декабря 2011 года.

13. Дополнительное соглашение составлено в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, имеющих одинаковую юридическую силу.

Юридические адреса Сторон:

СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ

ЗАО «СМК «АСК-Мед»,

Курский филиал

ИНН /КПП 7810625998/463202001 ИНН/КПП ___________/______

Адрес (место) нахождения Адрес (место) нахождения

юридического лица: юридического лица

305004, г. Курск,

ул.Челюскинцев, д.14,

тел. (4712) 58-00-85

Банковские реквизиты: Банковские реквизиты:

р/с 40701810833000000056

в Курском отделении №8596

Сбербанка России ОАО

БИК 043807606

к/с301001810300000000606

Подписи сторон

Страховая медицинская организация: Организация:

______________(Л.А.Конорев) __________________

М.П. М.П.

«28» апреля 2011 г. «28» апреля 2011 г.

вторник, 26 апреля 2011 г.

Об оплате экспертизы качества медпомощи в ОМС.

Федеральный фонд

обязательного

медицинского страхования

Новослободская ул. 37, Москва, ГСП-4. 127994. тел.: (499) 973-4455. факс: (499) 973-4930

31.03.2011 № 1280/30-5

О порядке оплаты экспертов качества медицинской помощи

Президенту

Межрегионального союза

медицинских страховщиков

Д.Ю. Кузнецову

Уважаемый Дмитрий Юрьевич!

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях дополнительного разъяснения вопросов использования в работе «Методических указаний о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования» от 17.02.2011 (далее - Методические указания), сообщает следующее.

Методическими указаниями (Приложение 5) использование минимального размера оплаты труда (в размере 4330 руб.) рекомендовано в качестве расчетной величины стоимости 1 случая экспертизы качества медицинской помощи.

Привлечение для выполнения работ по экспертизе качества медицинской помощи экспертов качества медицинской помощи, не состоящих в штате страховых медицинских организаций, осуществляется на условиях заключения гражданско–правовых договоров (пункт 28).

Конкретные размеры денежного вознаграждения, предусматриваемые двусторонними договорами между заказчиками экспертизы и экспертами качества медицинской помощи, не состоящими в штате территориальных фондов и страховых медицинских организаций. Устанавливаются в соответствии с нормами оплаты труда, определенными в приказе территориального фонда по согласованию с региональным объединением страховых медицинских организаций и органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (пункт 29).)

Председатель А.В.Юрин

Е.В. Смирнова

(499) 973-31-75

Менять полис ОМС с 1 мая можно не всем и сразу

С обменом полисов обязательного медицинского страхования можно не спешить

С 1 мая начнется обмен старых полисов ОМС на новые единого образца.

Однако спешить не стоит. Как успокаивает руководитель территориального Фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области Валерий Шелякин, никаких ограничений по срокам обмена полисов нет. При желании вы можете оставить старый полис. Также необязательно торопиться менять лечащего врача и поликлинику.

Новый полис

Зачем же тогда нужны новые единые полисы? Во-первых, на их базе будет создан федеральный реестр застрахованных. Во-вторых, единый полис гарантированно позволит человеку обратиться за медпомощью в любой точке страны, а не только по месту жительства. Пока же некоторые больницы вопреки закону могут отказаться принимать иногородних пациентов. Хотя и не имеют на это право. Если вам придется обратиться в медучреждение другого города или региона (неважно, старый полис будет на руках или новый), но вам откажут в медпомощи, нужно пожаловаться в ТФОМС - там разберутся и примут меры.

Новый полис единого образца желательно прежде всего оформить тем, кому приходится часто и надолго выезжать за пределы своего региона: в случае болезни он гарантированно обезопасит вас от возможных проблем с медицинским обслуживанием вдали от дома, так как упрощает порядок взаиморасчета между больницей и ТФОМС.

Выбор врача

На бумаге возможность сменить страховую компанию, лечащего врача и лечебное учреждение появилась у нас с 1 января 2011 года, когда вступил в силу новый закон об ОМС. Но на практике все немного сложнее: в законе не прописан порядок реализации права выбора. Например, в 60 процентах муниципальных образований Свердловской области работает только одно медучреждение, то есть выбирать не из чего.

Другой нюанс - из-за сильной загруженности врачей поликлиника, в которую вы хотите перейти, может отказаться принять вас «под крыло». Норма для участкового терапевта - 1700 пациентов на участке, для педиатра - 800 детей. Понятно, что превышение этой нормы не позволит врачу оказывать качественную медпомощь.

Прежде чем менять поликлинику, к которой вы прикреплены по месту жительства, взвесьте все «за» и «против». Ведь сменить ее вы можете не чаще раза в год! Перебираясь в медучреждение в другом районе, вы обязуетесь сами добираться туда в случае даже сильного недомогания. Участковый терапевт не поедет к пациенту из другого района. Нет сил ехать? Придется воспользоваться услугами «скорой», которая оказывает помощь разово и листы нетрудоспособности не выдает.

Можно прикрепиться и к частной клинике, если она работает в системе ОМС. В Свердловской области таких 20: их список можно узнать в ТФОМС или своей страховой компании. Если вы не меняете поликлинику специально, то автоматически остаетесь в той, где лечились по месту жительства.

Лучший друг пациента - страховщик

Главным помощником пациента в вопросах ОМС по закону должен стать страховщик. Большинство из нас наверняка толком не помнит, в какой компании застрахованы. И уверены, что выбор страховой компании не важен. А зря! Пожалуй, именно ее следует выбрать особенно тщательно.

Страховщик обязан безвозмездно консультировать вас по любым вопросам ОМС (например, платной или бесплатной должна быть та или иная медуслуга). А также защищать ваши права, если врачи некачественно оказали вам медпомощь; оперативно и беспристрастно вести проверки по вашим жалобам на больницы; назначать и проводить независимые экспертизы; штрафовать лечебницы за некачественные услуги или отказ в них; бесплатно представлять ваши интересы в суде, если медики нанесли вам серьезный вред.

Прежде чем менять полис, подумайте: какого страховщика выбрать? Ведь сменить его тоже можно будет только раз в год. На Среднем Урале практически рекордное число медицинских страховых компаний, занятых в системе ОМС, - 17. Некоторые из них работают формально и вряд ли станут хорошими защитниками ваших прав. Учтите: теперь не работодатель заключает за вас договор на страхование ОМС, а каждый человек - сам. Поищите информацию о наиболее активных и компетентных страховых компаниях региона в Интернете, наведите справки среди знакомых.

А что, если вы недовольны своей страховой компанией, а сменить ее на другую еще не пришел срок? Пожаловаться в ТФОМС. По наблюдениям заместителя директора ТФОМС по медико-экспертной работе Галины Тюленевой, обоснованными, как правило, признаются только 60 процентов жалоб. В минувшем году областной фонд посчитал доказанными более 500 жалоб на нарушения медиков и более 10 - на огрехи страховых компаний.

Словом, у пациента появилось определенное право выбора лечащего врача, страховой компании, которая должна помочь сориентироваться в новой системе ОМС. Важно только этим правом правильно распорядиться.

На заметку

C полисом ОМС вы имеете право получить медпомощь в любом регионе РФ (неважно, обменяли вы полис или оставили старый).

Сменить страховую компанию, врача или лечебное учреждение можно только раз в год не позднее 1 ноября.

Оформление полиса абсолютно бесплатно! Неважно, сами вы приходите в пункт обмена или страховщик приезжает к вам.

Остерегайтесь мошенников. Лжеагенты могут ходить по квартирам и предлагать купить «полис».

Страховая компания обязана:

- бесплатно консультировать вас по вопросам ОМС;

- по вашей письменной жалобе провести расследование, если вам отказали в медицинской помощи или оказали ее некачественно. Если жалоба подтвердится - призвать медиков к ответу. При необходимости - бесплатно представить ваши интересы в суде.

Если считаете, что страховая компания не отстаивает ваши интересы, следует пожаловаться в территориальный Фонд обязательного медицинского страхования.

Взято http://www.asn-news.ru/smi/5598/print

Как будут закреплять медиков в регионах РФ

21.04.2011 18:24:19

Минздравсоцразвития определило меры по закреплению будущих медиков. Главным инструментом удержания молодых медиков на селе станет принудительное распределение на три года после окончания медвуза. Данные меры из советского прошлого могут коснуться половины нынешних абитуриентов.

Кроме реформирования инфраструктуры здравоохранения, приоритетной задачей Минздравсоцразвития станет решение кадрового вопроса, сказала 21 апреля ректорам медицинских вузов и ведущим специалистам в области медобразования замминистра здравоохранения и социального развития РФ, профессор Вероника Скворцова на Второй общероссийской конференции «Медицинское образование-2011».

Программа модернизации, в которую правительство РФ вкладывает 460 млрд. рублей, увеличит финансирование здравоохранения в два раза, подняв его с 3% до 5,5–6% доли ВВП страны. Тем не менее придется вылечить еще и «самое больное место», решить кадровую проблему,— сказала Скворцова.

Абсолютный дефицит кадров в отрасли усугубляется в России еще и существенным дисбалансом: в Москве, Санкт-Петербурге, областных центрах медицинских кадров переизбыток, регионы в глубинке «оголены», поскольку врачи уезжают или не доезжают до сел и райцентров из-за нерешенных социальных вопросов.

Лучше всех положение в Центральном и Приволжском федеральных округах, тем не менее, и здесь есть перекосы. К примеру, в Москве приходится 68,6 врачей на 10 тысяч населения, а в Ярославле только 30,2. В 2009г году, по данным Минздравсоцразвития, эти «ножницы» еще более разошлись. В России формируются «зоны без врачей», сказала профессор Вероника Скворцова.

Еще острее стоит вопрос с закреплением среднего медперсонала. «До рабочих мест сегодня не доходит до 80% медсестер,— сказала Скворцова.— Они уходят из профессии или переходят в частные структуры. Соотношение врач— медсестра уже вместо положенного 1:2 или 1:3. стало 1:1». При избытке медиков в специальностях, которые считаются более денежными, сказала Скворцова, существенно не достает анестезиологов-реаниматологов и хирургов, подчеркнула чиновник.

Целевой набор стал кормушкой региональных властей

Минздравсоцразвития предложило вернуться к советской практике закрепления медицинских вузов за конкретными регионами. Ответственность за закрепление медицинских кадров будут нести министерство, губернаторы, ректор закрепленного за территорией медицинского вуза, а также родители абитуриента, принятого в медицинский вуз по целевой программе. Замминистра сообщила о том, что есть договоренности с Минобразования и Правительством РФ, что целевой набор в медицинские вузы будет увеличен с нынешних 10% вплоть до 50%, то есть это будет практически половина будущих студентов-медиков.

«И сейчас есть целевой набор, но он превратился в кормушку, где регионы учат детей из элитных семей, которые потом остаются в ведущих клиниках Москвы и Санкт-Петербурга»,— сообщила профессор Скворцова.

Регионам вменят в обязанность доплачивать по 30% к их стипендиям, причем именно студенту лично, а не вузу, условия пропишут в договоре, и родители абитуриента будут брать на себя финансовые обязательства на случай неисполнения требований договора. Регионы должны будут контролировать успеваемость «своего» будущего специалиста, организовывать для него практику, заготовить место его будущей работы, а также необходимые социальный пакет: конкурентоспособную зарплату, жилье и другие социальные гарантии. Дефицит медицинских кадров можно устранить именно созданием нормальных условий труда и жизни, поскольку одной из основных причин недостатка медработников на селе— отсутствие жилья и соответствующей зарплаты.

«Практику должны будут проходить все студенты лечебных факультетов уже с 5 курса, фармацевтических с 4 курса, а после 6 курса они должны будут получить возможность работать самостоятельно»,— отметила Скворцова.— Через 2–3 года у них будет зарплата ориентировочно 20 тыс. рублей».

До 60–65 тысяч рублей!

Часть доклада чиновника, посвященная оплате труда, прошла под не прекращавшийся гул зала.

Заработная плата врачам будет увеличиваться системно, сказала Скворцова. За два года она увеличится на 30%. С наполняемостью тарифа за оказание медуслуг, который по всей стране будет единым, лечебные учреждения будут получать большие доходы. Кроме того, 27% этих доходов должны идти на зарплату, а в некоторых учреждениях эту долю уменьшили даже до 9%, заметила замминистра.

«Базисная зарплата выпускника медвуза будет не меньше 20 тыс. рублей, а с учетом надбавок у опытных врачей станет не меньше 60–65 тыс. рублей, а у „эксклюзивных“ специалистов еще выше»,— пообещала профессор Скворцова.

При этом через ОМС должны будут работать жесткие меры системы наложения штрафов и поощрений, дабы не снижать стандартов оказания медуслуг.

Что касается взволновавшей общество темы крайне низкой оплаты труда интернов и ординаторов, то Скворцова пояснила, что для того, чтобы этих выпускников медвузов сразу же не забрали служить в армию, им оставили статус учащихся, теперь Правительство с 1 сентября 2011 года будет платить им дополнительно к стипендии еще и зарплату.

Грядут перемены

С 2015 года изменится система поствузовской подготовки врачей, сообщила Вероника Скворцова.

В законе «Об основах охраны здоровья граждан» будет прописан специальный блок по теме медобразования. В соответствии с ними, перестанет существовать такой вид постдипломного образования медиков как интернатура, до 65% выпускников будут обучаться в ординатурах. Но выпускники, обучавшиеся по целевому набору, смогут поступать в нее после трех лет отработки в регионе ( всего на ординатуру могут рассчитывать более 10 тыс. человек из 17 тыс. выпускников).

Выпускать медвузы будут терапевтов и педиатров. Постдипломное обучение будет длиться от двух лет для терапевтов до 3–5 лет для хирургов, нейрохирургов, трансплантологов, пластических хирургов. С каждым этапом обучения врач будет получать аккредитацию на дополнительные специализации в свой «лист допусков». И с 2015 года получать аккредитацию на все виды медицинской деятельности будет сам врач, как это происходит во всем мире, а не лечебное учреждение. Он же сам и будет нести всю полноту персональной ответственности пред пациентом. Для того чтобы определить, какие врачи и где именно больше всего необходимы, ведомство разработало федеральный регистр, куда вошли все действующие медработники и даже студенты медвузов.

Нельзя и рулить, и лечить

Как пояснил ректор Первого государственного медицинского университета им. Сеченова Петр Глыбочко, ориентировочно целевой набор в университет в нынешнем году составит около 200 человек. Также Петр Глыбочко отметил, что если регион будет четко знать, каким будет госзаказ на специалистов, а к 4–5 курсу и студенту будет ясно, как будет строить свою карьеру, тогда клиническую ординатуру можно будет определять по профилю подготовки будущего врача. Ректор подчеркнул, что необходимо также делать акцент на полноценную подготовку управленцев с преподаванием им основ экономики. «Сегодня руководитель клиники два часа работает как управленец, а пять часов как врач, а так быть не должно, придется выбирать»,— сказал профессор Глыбочко.

«Я думаю, что за пять лет мы сможем полностью обеспечить потребность во врачах в городах, если при всех предложенных мерах будут обеспечены зарплата и высокая мотивация к тому, чтобы медики ехали в регионы. Хотя 50% целевого набора студентов медвузов— это очень высокая планка,— заметил GZT.RU ректор Российского государственного медицинского университета имени Пирогова, академик РАМН Николай Володин.— Придется все-таки учитывать демографические факторы, а они в регионах очень разные».

http://www.gzt.ru/

понедельник, 25 апреля 2011 г.

Полис ОМС безработному

Как получить полис ОМС безработному?

Разбираем «горячие» вопросы о новых правилах обязательного медстрахования

Я безработный (официально). Где и как мне сейчас получить медполис? Какие документы понадобятся? Стас

- Если вы безработный, то взносы в фонд медстрахования за вас платит не работодатель, а местные власти, - уточняют в Федеральном фонде обязательного медстрахования. - Поэтому, разумеется, вы имеете полное право получить полис ОМС и бесплатную медпомощь по нему.

По новым правилам порядок оформления для вас будет точно таким же, как и для любого работающего гражданина:

1) Первым делом выбираете страховую компанию из списка тех, что работают в системе ОМС - перечень найдете на сайте фонда медстрахования (фомс) вашего региона либо можете получить при личной явке в фомс.

2) Приходите к страховщику с паспортом и заполняете заявление на выдачу полиса. В нем, помимо паспортных данных, нужно будет указать СНИЛС (страховой номер лицевого счета в системе пенсионного страхования). Но если такого номера у вас нет - не беда, это не является препятствием для получения медполиса.

3) Тут же, в день обращения, вам выдают временное свидетельство на получение медпомощи, а через месяц - готовый полис ОМС.

КП от 12.04.2011 г.

21 апреля 2011 года, совещание с ЛПУ Курской области и СМО - исполнительный директор Курского ОФОМС А. В. Курцев ТЕКСТ ВЫСТУПЛЕНИЯ

Взято с официального сайта Курского ОФОМС

Уважаемые коллеги!

Наша работа заключается в рассмотрении нескольких основополагающих документов: 1) Приказа МЗ № 29н от 25.01.11. «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС», 2) Приказа МЗ № 158н от28.02.11. «Об утверждении Правил ОМС», 3) Приказа ФОМС № 230 от 1.12.10. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС», 4) Приказ ФОМС № 79 от 7.04.11. «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС».

Рассмотрим первый блок вопросов, связанный с ведением базы застрахованных лиц и страхованием граждан.

1. С 1.05.11. база застрахованных лиц будет доступна ЛПУ в виде Ф.И.О., даты рождения и № страхового полиса. Этих сведений достаточно для идентификации обращающегося за медицинской помощью застрахованного лица.

2. Для не идентифицированных в период лечения лиц (брошенные дети, недееспособные лица без опекунов и законных представителей, лица БОМЖ), ЛПУ представляет в фонд ходатайство о страховании с документами согласно п.9 Правил ОМС. После этого фонд по квоте определяет СМО, страхующую гражданина.

3. При выявлении дееспособных лиц без полиса ЛПУ, но с необходимыми документами предлагает гражданину выбрать СМО из действующих на территории Курской области и приглашает ее представителя для страхования.

4. После введения в действие новой программы информационного обмена, подразумевающей формирование реестров в измененном формате, ЛПУ теряют доступ к базе данных застрахованных. В этом случае при выявлении лица без полиса ЛПУ в период его лечения ходатайствует перед фондом об идентификации согласно пп.11 п.9 Правил ОМС (5 рабочих дней на рассмотрение и 3 рабочих дня на ответ ЛПУ), после чего решается вопрос о его страховании. ЛПУ имеет возможность проверить статус предъявленного полиса у обратившегося за помощью застрахованного в период его лечения, направив запрос в фонд для проверки в региональном и федеральном (для иногородних граждан) сегменте регистра. Естественно процесс обращения в электронном виде ускорит идентификацию гражданина.

5. Отдельно должен остановиться на вопросе медицинских полисов. Для предотвращения ажиотажа и социальной напряженности полисы нового образца на территории Курской области в 2011 году предполагается выдать не более чем 100 тысячам граждан. Поэтому ЛПУ ни в коем случае не следует направлять пациентов за новыми полисами. Все старые полисы всех регионов РФ имеют свое хождение до 1.01.14. Отказывая пациентам в медицинской помощи под этим предлогом, вы нарушаете права пациента, что естественно влечет за собой штрафные санкции согласно приказу №230 и положению о порядке оплаты медицинских услуг на территории Курской области (выложено на официальный сайт фонда).

Второй блок вопросов – формирование реестра и ведение персонифицированного учета.

1. До введения в действие нового программного продукта по формированию реестров и ведению персонифицированного учета ЛПУ работают в старом формате, формируют и передают реестры на оплату в СМО и фонд (по межтерриториальным расчетам в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным месяцем – п.138 Правил ОМС).

2. После введения в действие программного продукта ЛПУ согласно п.32 Приказа МЗ №29н в формате приложения «Д» к приказу ФОМС №79 передают сведения о медицинской помощи, оказанной за предыдущий месяц, в фонд. Фонд в течение двух рабочих дней осуществляет обработку данных и направляет ЛПУ реестры на лиц, идентифицированных в базе данных, для передачи их в СМО в установленные договорами между СМО и ЛПУ сроки, вычленяя при этом пациентов, подлежащих оплате по межтерриториальным расчетам.

3. После получения реестров от ЛПУ СМО проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п.127 Правил ОМС). При наличии отклоненных от оплаты счетов ЛПУ вправе в течение 25 рабочих дней от даты получения акта от СМО доработать и повторно представить отклоненные случаи на оплату (п.128 Правил ОМС). Превышение объемов в 2011 году регулируется тарифным соглашением, однако с 2012 года превышение согласованных со СМО объемов оплачиваться не будет (п.10 ст.36 Закона об ОМС).

4. В плане персонифицированного учета оказания медицинской помощи ЛПУ несет ответственность за соответствие представляемых данных формату программного продукта (раздел 5.2. Приказа ФОМС №79), обязано исправлять их в случае выявления фондом ошибок и повторять пересылку данных.

Третий блок вопросов – контроль качества оказания медицинской помощи.

1. ЛПУ имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения акта СМО путем направления претензии в фонд (п.73 Приказа ФОМС №230). Претензия направляется в письменном виде с указанием обоснования претензии, перечня вопросов по каждому оспариваемому случаю, материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в ЛПУ. Фонд в течение 30 рабочих дней организует повторную экспертизу, привлекая экспертов из федерального регистра. В случае несогласия с экспертизой СМО, последняя в течение 30 рабочих дней возмещает ЛПУ удержанные финансовые средства. При несогласии ЛПУ с решением фонда, оно вправе обжаловать данное решение в судебном порядке. С целью предотвращения давления на экспертов в актах повторных экспертиз данные экспертов будут отсутствовать (методические рекомендации по ведению регистра экспертов) и сами акты будут заверяться подписью директора фонда и печатью фонда. Фонд не исключает вероятности увеличения штрафных санкций к ЛПУ в случае, если выявляются дополнительные дефекты.

2. Штрафные санкции, применяемые фондом и СМО к ЛПУ, определяются Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Курской области в 2011 году, являющимся дополнением к тарифному соглашению и договорами между фондом и ЛПУ, СМО и ЛПУ.

Четвертый блок вопросов – информационное взаимодействие.

1. ЛПУ, имеющее право на осуществление медицинской деятельности, для осуществления работы в системе ОМС до 1 сентября текущего года направляет в фонд уведомление о включении в реестр медицинских организаций (п.92 Правил ОМС) с указанием данных, приведенных в приложении 2 к Правилам ОМС.

2. Обмен данными по реестрам и персонифицированному учету в системе «Интернет» производится по защищенным каналам связи, в утвержденных форматах, считываемых новым программным продуктом, с применением ЭЦП. Обмен возможен с применением электронных носителей с подтверждением их достоверности соответствующим письмом за подписью и печатью руководителя ЛПУ. Обмен через «Интернет» ускоряет обработку реестров.

3. ЛПУ несет ответственность за наличие сайта в сети «Интернет» и соответствие размещаемой на нем информации требованиям, предъявляемым к сайтам ЛПУ в соответствии с разделом 2 приложения 8 к Приказу ФОМС № 230. Сайт должен быть интерактивен и обновляться в течение трех дней при смене информации. Кратность штрафных санкций при отсутствии сайтов не определена.

пятница, 22 апреля 2011 г.