Права и обязанности граждан в системе ОМС. Это должен знать каждый гражданин

               

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ.

Права и обязанности граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи определяются Федеральным Законом Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ и Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1.

1. Застрахованные лица имеют право на :

1.    бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

·       на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

·       на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2.    выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3.    замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4.    выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5.    выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6.    получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7.    защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8.    возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9.    возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. 

2. Застрахованные лица обязаны :

1.    предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2.    подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3.    уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4.    осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее.

Лица, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, обладают правами застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

 

Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с настоящим Федеральным законом. 

С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. 

До 1 мая 2011 года выдача полисов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими выдачу полисов обязательного медицинского страхования и действующими до дня вступления в силу настоящего Федерального закона.

Приказ МЗРФ № 145н от 21 февраля 2011 г, зарегистрирован Минюстом 23 марта 2011 г. № 20238

 Показатели оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи

1. Для оценки качества работы специалистов с высшим медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи (далее – врач-специалист), используются следующие показатели:

а) процент выполнения нормативов объемов медицинской помощи на одну должность врача-специалиста исходя из функции врачебной должности;

б) процент выявленных на ранней стадии заболеваний по профилю врача-специалиста от общего числа заболеваний, выявленных врачом-специалистом;

в) процент выявленных запущенных заболеваний по профилю врача-специалиста от общего числа заболеваний, выявленных врачом-специалистом;

г) процент случаев расхождения диагнозов при направлении в стационар и клинического диагноза стационара от общего числа направленных в стационар;

д) процент осложнений при проведении операций, лечебно-диагностических манипуляций, зафиксированных в медицинской документации (для врачей-специалистов хирургического профиля), от общего числа проведенных операций, лечебно-диагностических манипуляций;

е) процент случаев несвоевременной госпитализации, приводящей к ухудшению состояния больного или развитию осложнений, по информации, представленной медицинской организацией, оказывающей стационарную медицинскую помощь, от общего числа направленных в стационар;

ж) процент случаев направления на плановую госпитализацию больных без предварительного обследования либо обследованных не в полном объеме в соответствии с установленными требованиями к предварительному обследованию от общего числа больных, направленных в стационар;

з) отсутствие обоснованных жалоб пациентов по результатам рассмотрения врачебной комиссии медицинской организации;

и) процент случаев некачественного оформления медицинской документации от общего количества случаев оформленной медицинской документации на основании актов проведения внутриведомственной или вневедомственной экспертизы.

2. Для оценки качества работы специалистов со средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, используются следующие показатели:

а) отсутствие случаев нарушения установленных санитарных правил и норм;

б) отсутствие осложнений при проведении лечебно-диагностических манипуляций, зафиксированных в медицинской документации;

в) отсутствие обоснованных жалоб пациентов по результатам рассмотрения врачебной комиссии медицинской организации.

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от ______ 2011г. № _____

Показатели оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи

1. Для оценки качества работы специалистов с высшим медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи (далее – врач-специалист), используются следующие показатели:

а) процент выполнения нормативов объемов медицинской помощи на одну должность врача-специалиста исходя из функции врачебной должности;

б) процент выявленных на ранней стадии заболеваний по профилю врача-специалиста от общего числа заболеваний, выявленных врачом-специалистом;

в) процент выявленных запущенных заболеваний по профилю врача-специалиста от общего числа заболеваний, выявленных врачом-специалистом;

г) процент случаев расхождения диагнозов при направлении в стационар и клинического диагноза стационара от общего числа направленных в стационар;

д) процент осложнений при проведении операций, лечебно-диагностических манипуляций, зафиксированных в медицинской документации (для врачей-специалистов хирургического профиля), от общего числа проведенных операций, лечебно-диагностических манипуляций;

е) процент случаев несвоевременной госпитализации, приводящей к ухудшению состояния больного или развитию осложнений, по информации, представленной медицинской организацией, оказывающей стационарную медицинскую помощь, от общего числа направленных в стационар;

ж) процент случаев направления на плановую госпитализацию больных без предварительного обследования либо обследованных не в полном объеме в соответствии с установленными требованиями к предварительному обследованию от общего числа больных, направленных в стационар;

з) отсутствие обоснованных жалоб пациентов по результатам рассмотрения врачебной комиссии медицинской организации;

и) процент случаев некачественного оформления медицинской документации от общего количества случаев оформленной медицинской документации на основании актов проведения внутриведомственной или вневедомственной экспертизы.

2. Для оценки качества работы специалистов со средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, используются следующие показатели:

а) отсутствие случаев нарушения установленных санитарных правил и норм;

б) отсутствие осложнений при проведении лечебно-диагностических манипуляций, зафиксированных в медицинской документации;

в) отсутствие обоснованных жалоб пациентов по результатам рассмотрения врачебной комиссии медицинской организации.

Лечение медицины - восстановление утраченного потенциала.

Независимая газета | 29.03.2011 08:16 | Ада Эммануиловна ГОРБАЧЕВА

Министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Голикова, на прошлой неделе выступавшая на радио «Эхо Москвы» в передаче под говорящим названием «Как вылечить медицину», еще раз повторила, что средства на медицину увеличатся, что из бюджета на нужды здравоохранения будет выделено 460 млрд. руб. Из них 136 млрд. – на зарплату врачей, лекарства в стационарах и амбулаториях, расходные материалы – то, что сегодня входит в систему обязательного медицинского страхования (ОМС).

При этом Голикова, доктор экономических наук как-никак, подчеркнула, что подсчитано: только на приемлемые стандарты оказания медицинской помощи в больницах, не говоря о поликлиниках, нужно 740 млрд. руб. Иными словами, в два раза больше, чем выделено. Важно, добавила она, чтобы, пусть и меньшие в два раза, чем требуется, средства были не раскрадены и потрачены с толком.

И финансовые вложения, и чтобы их не расхитили (или, что реалистичней, не все расхитили) – все это, несомненно, важно. Но одни только, даже крупные, денежные вливания не смогут вытащить наше здравоохранение из кризиса. Болезнь его зашла за двадцать лет слишком глубоко. Кто и как будет работать на современном оборудовании, установленном в отремонтированных зданиях лечебных учреждений за существенно увеличенную (поверим министру) зарплату? Во многих больницах стоят сегодня дорогостоящие импортные аппараты, прикрытые салфеточками и украшенные вазочками, как в медицинском центре одного из богатейших наших ведомств, – нет достаточно квалифицированных специалистов, способных управиться с такой техникой.

Двадцать лет назад, когда все рушилось, по выражению Татьяны Голиковой, были выбраны другие приоритеты – не медицина. Да, в начале 90-х больные приносили с собой лекарства. Но не только – и постельное белье, и ложки-плошки, и еду. Не все имели такую возможность, особенно в глубинке – и тогда еду им приносили врачи, хоть вареную картошку с хлебом. Не надо забывать об этом. Самим врачам в те годы зарплату вообще не платили месяцами. Зато росли, как на дрожжах, страховые компании, владельцы которых стали долларовыми миллионерами, а то и миллиардерами. Памятны проходившие тогда многолюдные бурные Пироговские съезды. Высказывавшиеся на них пессимистические прогнозы, увы, большей частью осуществились.

За два десятилетия многое изменилось. Сменились психология и жизненные установки. Сменились поколения. В том числе и в медицине, и в образовании. Теперь страна купается в нефтяных деньгах. Доходы страны выросли. При этом качество подготовки врачей существенно снизилось и продолжает снижаться. Диплом медицинского института не гарантирует нынче даже минимума знаний и навыков. Конечно, не у всех. Но ведь врач – профессия массовая. Нельзя рассчитывать на отдельные таланты, на подвижников. А в массе – квалификация выпускников медицинских вузов прискорбно низкая.

Качество здравоохранения – вопрос не только и не столько денег, хотя и без них никак. Те, кто имеет возможность лечиться за границей, часто узнают, что в родных палестинах им был поставлен неверный диагноз. А ведь пользовались они коммерческой медициной, платили немалые деньги, в общем, сопоставимые со стоимостью зарубежного лечения.

Вот типичный случай. В Германию приехала делать операцию молодая женщина. Сопровождавший ее муж решил заодно выяснить, почему у него раздувает желудок. До этого он долго лечился в платном отделении крупного столичного центра. Там ему производили всевозможные (и довольно мучительные, как бывает в гастроэнтерологии) исследования. Назначали дорогие антибиотики. Все тщетно. Первое, что спросили немецкие врачи, – делали ли пациенту тест на лактозу, очень простой и дешевый. Нет, не делали. Когда сделали, оказалось, что у пациента попросту непереносимость лактозы, то есть молока и молочных продуктов. Вот и вся болезнь.

Другой случай. Негосударственный медицинский центр. Пациентка тоже с желудочными проблемами. Тоже мучительные исследования. Наконец с подозрением на онкологию направили на томографию. Тут дело обошлось без заграницы – нашелся профессор старой школы, отмел онкологический диагноз, отменил томографию, назначил диету и самые обычные лекарства. Страдания пациентки кончились.

На прошлой неделе мэр Москвы Сергей Собянин на встрече с главами ведущих негосударственных клиник сообщил, что в ближайшие два года в столичное здравоохранение будут направлены 130 млрд. руб. из городского бюджета. По его мнению, такой суммы недостаточно, и поэтому городские власти будут оказывать всяческую помощь в развитии негосударственной и частной медицины, чтобы создать конкурентную среду. Не совсем понятно, с кем предполагается конкуренция частных медицинских предприятий – друг с другом или с государственными лечебными учреждениями и каким образом это будет происходить.

В коммерческих и частных центрах, конечно, лечиться лучше. В той же Германии по приватной медицинской страховке совсем другие условия и удобства (хотя само лечение такое же). У нас же и в самых крутых негосударственных клиниках вдруг повеет невыветриваемым духом советского учреждения. Больная приехала в клинику, как было назначено, в 10 часов утра. И в этой крутой клинике с крутыми же ценами ей пришлось ждать до восьми вечера – палата оказалась не готова. В западной частной медицине такое немыслимо.

Тонны импортных лекарств, современное оборудование, новые здания лечебных учреждений не помогут нашему здравоохранению выйти из кризиса без квалифицированных медиков. Для этого надо их хорошо учить в институтах, потом постоянно поддерживать и повышать квалификацию. 

Следить за этим и судить о качестве подготовки – прерогатива признанных специалистов. Сами медики лучше всех понимают необходимость этого, создавая Национальную медицинскую палату, Пироговское движение.

Чувство самосохранения и здравый смысл подсказывают российским пациентам: единственный выход – используя знакомых, сарафанное радио, найти хорошего врача. Такие врачи есть. В государственной медицине особенно. Пока есть.

В.В.Путин возмущен состоянием российской медицины. Ждем действий.

11.03.2011 21:37:46

Отчеты чиновников расходятся с реальной ситуацией в сфере медицинского обслуживания в регионах, и россияне продолжают выстаивать многочасовые очереди в поликлиниках, констатировал премьер-министр РФ Владимир Путин на совещании в Рязани.

На нем глава правительства поднял вопрос о региональных программах модернизации здравоохранения, напомнив, что в прошлом году давал поручение разрешить проблему очередей в поликлиниках. По его словам, о принятых мерах отчитались, но на самом деле проблема осталась, передает "Интерфакс".

"Люди с шести - с семи утра вынуждены занимать очереди, стоят на морозе у дверей поликлиник, и это приходится делать и ветеранам Великой Отечественной войны, и беременным, женщинам с детьми, пожилым людям", - отметил премьер. Его заявления на совещании были подкреплены соответствующими фотографиями, продемонстрированными на мониторах: снимки запечатлели людские очереди в поликлиниках Волгограда, Пензы, Санкт-Петербурга и других городов.

"Проверка установила: в поликлинике №14 Барнаула в очереди стояло 102 человека, в поликлинике №2 Пскова - 86 человек, в Йошкар-Оле - 80. Время ожидания приема доходит до 3-4 часов в поликлиниках Благовещенска, Смоленска, Мурманска и Вологды", - сообщил Путин. Получается, чиновники отчет прислали, а в жизни происходит то, что происходит, добавил он.

Путин на совещании также обратил внимание на плохие условия в ряде перинатальных центров страны. Чтобы стать пациентками новых перинатальных центров в России, некоторым женщинам приходится платить деньги, а в самих центрах зачастую не решены вопросы, без которых трудно представить нормальную обстановку, возмутился Путин, посетивший перед совещанием областной перинатальный центр.

"Некоторые пациентки жалуются, что им пришлось платить деньги, чтобы попасть в новый перинатальный центр, кроме того, они должны были оплачивать и лекарства, и я не очень понимаю, почему", - заметил Путин. По его словам, факты требования денег были отмечены в Кирове, пациентки из Иркутска, Ростова, Екатеринбурга, Калининграда, Курска, Твери сталкивались "с формальным и даже грубым отношением персонала".

"Говорят об элементарной нехватке бытового оборудования - чайников, халатов, столиков, о некомфортных условиях в палатах. Ведь современные центры, а там то холодно, то жарко", - указал Путин. "В некоторых центрах отсутствуют аптеки, буфеты, магазины, терминалы оплаты сотовой связи. Есть претензии по качеству питания – одним словом, не решены вопросы, без которых трудно представить нормальную обстановку", продолжил Путин.

"Кстати, практически нигде нет выхода в интернет, а это, как мы понимаем, один из самых удобных способов сегодня пообщаться с близкими. Тем более, это же перинатальные центры, это роддома, современные, технологичные, и в режиме видеоконференции родственникам такая связь была бы как нельзя кстати, очень востребованной. Поэтому проблему с подключением к интернету нужно решать как можно быстрее", - подчеркнул премьер.

Путин заподозрил ценовой сговор

Путин также поразила разница стоимости закупаемого оборудования в различных регионах. "Если смотреть документы, то получается, что одна и та же медтехника, причем заказанная у одного и того же производителя, отличается по цене иногда в разы. Разброс по регионам просто бросается в глаза", - приводятся слова премьера на официальном сайте правительства РФ.

Премьер привел несколько примеров. "Для центра в Иркутске закуплен кувез для транспортировки новорожденных немецкого производства по цене 800 тыс. рублей, а для центра в Перми то же самое уже за 1 млн 300 тыс. рублей. Разница – 160%. Для центра в Саранске закуплена эндоскопическая стойка немецкого производства с набором инструментов для полного объема операции по цене 3,9 млн рублей, а для центра в Курске – то же самое, но уже за 7 млн рублей. Разница – 177%, - изумился премьер.

"Но есть и гораздо более печальные примеры, - продолжил Путин. - В Кемерове закуплен дефибриллятор производства Японии за 84 тыс. рублей, а для центра в Краснодаре такой же - за 464 тыс. рублей. Разница-то какая! Я все понимаю, есть посредники, фирмы-производители работают только с ними. Мы вот обсуждали с министром: у нас складывается иногда впечатление, что идет какой-то даже ценовой сговор между основными производителями, в мире их не так много. Но такая разница!.. По времени: что-то купили в начале года, что-то купили в конце года, это все влияет на цены, но 84 тыс. и 464 тыс. - это вообще никак объяснить невозможно. Такая ситуация абсолютно недопустима", - подчеркнул глава правительства.

Он также потребовал от ответственных лиц внятного обоснования цен при строительстве перинатальных центров в регионах. "Фактическая стоимость строительства квадратного метра перинатального центра в регионах значительно отличается, здесь похожая ситуация, как и с закупкой медтехники и оборудования", - заявил премьер. "Нужно тщательно изучить эту "строительную бухгалтерию" и там, где не будет внятного обоснования цен, определить персональную ответственность каждого", - указал он.

Премьер также заявил, что некоторые регионы не выполняют свои обязательства по софинансированию строительства таких центров. Среди них - Амурская, Читинская, Курганская области. Кроме того, в некоторых регионах строительство объектов затягивается, а первоначальные сроки нарушены. Такая ситуация, по его словам, в Благовещенске, Перми, Кургане и Чите.

По теме: В Ярославле семимесячная девочка умерла в очереди к врачу

http://www.newsru.com/russia/

Взносы будет платить и гражданин

МОСКВА, 2 марта 2011 г - РИА Новости. Минздравсоцразвития рассматривает предложения по реформированию пенсионной системы, в том числе возможность введения в РФ обязательного взноса с работника в один из внебюджетных фондов России - на пенсионное, медицинское или социальное страхование, сообщил РИА Новости в среду статс-секретарь, заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ Юрий Воронин.

В настоящее время страховые взносы во внебюджетные фонды (Пенсионный, социального страхования и обязательного медицинского страхования) уплачивает работодатель в размере 34% от фонда оплаты труда.

"Этот вопрос не простой. Он обсуждается. Решение на этот счет пока не принято, но тема изучается и очень серьезно взвешивается, чтобы избежать (негативных) последствий", - сказал Воронин.

По его словам, прежде всего, необходимо определиться, в какой из фондов будет уплачиваться обязательный взнос с работника. "Там конкуренция большая: в фонд медстраха, фонд соцстраха или в Пенсионный фонд. Во все три фонда сразу мы же не введем. Это будет слишком большое бремя. Поэтому нужно решить, что более понятно будет человеку: на пенсии, которые далеко, или на медицину, потребность в которой у него в любой момент времени может возникнуть", - сказал заместитель министра.

Что касается его личного мнения на этот счет, Воронин сказал, что "вводить взнос нужно тогда, когда зарплата позволит его уплачивать".

Научный руководитель Высшей школы экономики Евгений Ясин сообщил РИА Новости, что необходимость введения обязательного взноса с работающих граждан в Пенсионный фонд связана, прежде всего, с ухудшающейся в России демографической ситуацией. "Детей все меньше, пенсионеров - все больше, количество работников будет сокращаться. Каждый должен платить за себя, начиная с того момента, как он выходит на работу", - сказал Ясин.

По его словам, пенсионная система, в идеале, должна строиться по схеме, доля пенсионеров в которой составляет 12-15%, а трудоспособных граждан - больше половины населения страны. В РФ сейчас, по данным Ясина, пенсионеры составляют 27% населения, и в дальнейшем их количество будет увеличиваться, если не повышать пенсионный возраст.

Он считает, что ставку страховых взносов - 34%, которую платит сейчас только работодатель, необходимо поделить между работником и работодателем. При чем работник должен покрывать из своих средств не только взносы на свою будущую пенсию, но и дефицит пенсионного фонда, считает Ясин.

"Поэтому получается, что все равно платить работники должны больше, сократиться нагрузка на работодателя", - сказал он.

Статья от Владимирского ОФОМС, похожие проблемы с Курским регионом

Комсомольская правда | 16.03.2011 13:50 | Наталья МАРКОВА

               Платить за медуслуги или нет - советуйтесь со своим страховщиком

На вопросы читателей «Комсомолки» отвечает исполнительный директор Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования Ольга Михайловна Ефимова.

В ПОЛИКЛИНИКАХ ПО ПОЛИСУ МЕДУСЛУГИ ДОЛЖНЫ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ БЕСПЛАТНО

- Здравствуйте, Ольга Михайловна. Мне 40 лет, я должна регулярно делать УЗИ, но всегда делаю это платно, хотя имею полис. По моему глубокому убеждению, эта процедура должна быть для меня, как застрахованного лица, бесплатна. А что говорит закон?

- Ваши права на бесплатную помощь гарантированы. В программе государственных гарантий оказания населению Владимирской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год есть раздел седьмой, в котором четко прописаны сроки ожидания, в том числе ультразвукового исследования - не больше двух недель. Ссылаясь на этот документ, вы можете обратиться к заведующей женской консультации, где вы наблюдаетесь и сказать: я имею право бесплатно пройти диагностическое ультразвуковое исследование, готова ожидать в течение двух недель. Пожалуйста, поставьте меня на очередь и назначьте день, когда я должна прийти. Если вы столкнетесь с какими-то препятствиями, то обращайтесь напрямую к своему страховщику. Координаты страховой компании указаны на страховом медицинском полисе.

- Здравствуйте. Я приписана к железнодорожной поликлинике, имею полис. Несмотря на это, там мне делают мамографию только платно. Ведь этого незаконно?

- А вы обращались к руководителю этого лечебного учреждения?

-Да, там мне сказали, что все платят и ничего, и я одна такая недовольная.

- Ваша позиция абсолютна верна. Это диагностическое исследование вам должны были сделать бесплатно в течение двух недель. Если бы не захотели ждать две недели, тогда вам законно бы ответили - в день обращения только на платной основе. Вот такая альтернатива может быть вам предоставлена. Если вы хотите добиться справедливости, то обратитесь с письменной жалобой в вашу страховую компанию или напрямую жалуйтесь нам, во Владимирский областной фонд ОМС. Мы находимся по адресу: Октябрьский проспект, д.47а. Если у вас сохранились платежные документы и договор об оказании услуги, то наши специалисты пошагово подскажут вам, как вернуть потраченные деньги.

- Здравствуйте. Меня зовут Вера Владимировна. Мне назначили МРТ и сказали заплатить за обследование. Оно стоит почти три тысячи рублей, а у меня зарплата всего восемь тысяч. Почему мне - застрахованному лицу - не могут сделать это обследование бесплатно?

- Есть такие высокотехнологичные методы исследования, на которые средств ОМС не хватает. Но они квотируются из бюджета. Квоты распределяются по лечебно-профилактическим учреждениям. По вопросу получения квоты на МРТ вам нужно обратиться к руководителю того лечебного учреждения, где вы наблюдаетесь. Еще вы можете обратиться в свою страховую компанию и спросить, входит ли исследование МРТ в перечень стандартов диагностики вашего заболевания. Если входит и вы находитесь на стационарном лечении, то вам обязаны сделать это обследование бесплатно.

- Добрый день. Где я могу найти информацию о том, какие медицинские услуги застрахованному лицу должны предоставлять бесплатно и на платной основе? Инна Михалевская, город Владимир.

- Четкого списка нет. Перечень медицинских услуг, которые предоставляются бесплатно, определяется конкретным лечебным учреждением и его финансовыми возможностями. Если не знаете, платить или нет, позвоните в свою страховую компанию, и там вас обязательно проконсультируют.

ПАЦИЕНТ ИМЕЕТ ПРАВО ЛЕЧИТЬСЯ У КОГО ХОЧЕТ И ГДЕ ХОЧЕТ

- Добрый день. Меня зовут Валентина Михайловна. У меня есть полис, могу ли я выбрать другого лечащего врача?

- Действительно, с 1 января 2011 года вступил в силу федеральный Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 года. По закону, застрахованные лица имеют право выбрать или заменить страховую медицинскую организацию и лечащего врача. Произвести замену можно 1 раз в течение календарного года (не позднее 1 ноября) или чаще - в случае изменения места жительства.

Определитесь с выбором и приходите к главному врачу лечебно-профилактического учреждения писать заявление. Но прежде вам нужно взять согласие того врача, у которого вы хотите лечиться.

- А вы, Ольга Михайловна, хотите выбрать другое лечебное учреждение или поменять лечащего врача?

- Мой лечащий врач меня устраивает. Менять страховую компанию тоже не вижу смысла, потому что пока ни одна из страховых компаний не может мне предложить какую-то эксклюзивную услугу, которой не было бы у другой компании. Единственное, что меня не удовлетворяло - у моей страховой компании до недавнего времени не было круглосуточной справочной службы. Теперь она есть. Если я ориентируюсь в системе ОМС и знаю свои права, то обычному гражданину эта услуга очень нужна. В любое время дня и ночи он может позвонить и проконсультироваться, например, нужно ли ему платить за экстренную операцию. Страховщик должен дать ответ, на что нужно застрахованному лицу тратить свои средства, на что - ни в коем случае. К сожалению, дезинформация или подмена бесплатной услуги платной встречается до сих пор.

КАК ПОЛУЧИТЬ ИЛИ ПОМЕНЯТЬ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС

- Здравствуйте, меня зовут Екатерина Степанцева. Я слышала, что скоро всем придется менять медицинский полис на новый. Скажите, это надо делать обязательно или добровольно?

- Действительно, с 1 мая 2011 года до 31 декабря 2013 года будет осуществляться замена ранее выданных полисов ОМС на полисы единого образца. Они не требуют замены при смене страховой медицинской организации и действуют на всей территории России. При этом полисы, выданные до 1 мая 2011 года, остаются действительными до замены их на полисы единого образца.

Не уверена, ч то и к 1 мая наша область будет готова перейти к электронному полису. Для этого нужно обеспечить всех участников ОМС, то есть лечебно-профилактические учреждения и страховые компании, считывающими устройствами. Это произойдет не раньше 2013-2014 гг. А пока полисы останутся в бумажном варианте и будут ходить до 1 января 2014 года. Если человек не захочет сменить страховую компанию, то ему будет гарантирована медицинская помощь и с полисом старого образца.

Но есть случаи, когда необходимо менять медицинский полис. Допустим, вы сменили адрес проживания или же страховщик разорвал договор финансирования обязательного медицинского страхования с фондом ОМС.

Например, такая ситуация сложилась со страховой компанией «Согаз-мед» в прошлом году. К счастью, в этой компании было немного застрахованных, поэтому они ушли «мягко», никаких проблем не возникло. Но если у кого-то остались полисы «Согаз-мед», то нужно срочно выбрать новую страховую компанию из тех трех, которые сейчас работают на территории Владимирской области. Прийти туда с паспортом и написать заявление на получение полиса.

- Мы приехали во Владимирскую область из Кисловодска. У ребенка нет полиса, а ему надо срочно делать операцию. Как быть?

- Позвоните в отдел организации Владимирского областного фонда ОМС и наши специалисты пошагово объяснят, как оформить ребенку полис.

- Добрый день. Мой сын индивидуальный предприниматель. Как ему полис получить?

- Ваш сын должен сам выбрать страховую компанию. Ту, которая ближе к дому или о которой знакомые отзываются лучше, или есть такая услуга, как круглосуточная справочная служба. Когда выбор будет сделан, ему нужно прийти в страховую компанию с паспортом и страховым свидетельством государственного пенсионного страхования (СНИЛС) и написать заявление.

- Здравствуйте. Я безработная. На бирже не стою. Живу во Владимире, а прописана в Собинке. Хочу лечиться в поликлинике областного центра. В каком городе мне лучше оформить полис?

- Получить (или обменять) полис ОМС можно независимо от социального статуса (работающие, неработающие, пенсионеры, дети, школьники, студенты) в любой страховой медицинской организации, работающей на территории Владимирской области.

И ДРУГОЕ

- Здравствуйте. Я имею медицинскую страховку. Но в поликлинике, к которой я приписана, нет узкого специалиста, который мне нужен. Зато такой врач работает в частной клинике, туда я и вынуждена обращаться. Скажите, могут ли частные клиники на территории нашей области войти в систему ОМС?

- Могут, однако, во-первых, частников не устраивают тарифы в системе ОМС; во-вторых, частные клиники по системе ОМС ничего не получали на коммунальные услуги, за амортизацию оборудования, на командировочные расходы и т. д. Им компенсировали затраты на заработную плату и начисления, медикаменты и мягкий инвентарь. Потом не нравится частником, что в системе ОМС достаточно жесткие требования и контроль качества оказания медпомощи. Приходят эксперты, смотрят амбулаторные карты, истории болезни, штрафуют, если что не так. Например, здесь не доделано, там не дописано или, наоборот, слишком много назначено лекарств. Кроме того, сейчас будут применяться жесткие санкции ко всем лечебно-профилактическим учреждениям, в том числе и частным, по защите персональной информации, по обмену персональными данными. Одна аттестация чего стоит для того, чтобы получить разрешение для работы с персональной информацией.

И еще: если частная клиника принимает все наши порядки, правила и заявит свое желание вступить в систему ОМС, то в течение года она не имеет права выйти из этой системы. Разве что в исключительном случае, если учреждение утратило лицензию заниматься лечебной деятельностью по каким-то форс-мажорным обстоятельствам.

Выдача полисов ОМС нового образца

Коммерсантъ, приложение | 16.03.2011 07:39 | Арина ПЕТРОВА

               Доктор по выбору

С 1 мая 2011 года  в России начинается замена полисов обязательного медицинского страхования (ОМС) на единые нового образца, действующие на территории всей страны. Чтобы их получить, каждому россиянину придется выбрать себе страховую компанию.

Заявление судьбы
  Законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» для россиян введены полисы ОМС единого образца, с которыми можно обращаться в любую государственную клинику страны. Правда, пока закон не заработал в полную силу: замена полисов грядет лишь с 1 мая. Но, уточняют эксперты, даже если на вашем нынешнем полисе ОМС написано, что срок его действия истек 31 декабря 2010 года, полис будет действовать до тех пор, пока вы не поменяете его на новый.

«Если в лечебном учреждении по вашему полису отказывают в оказании медпомощи или требуют его замены, это нарушение закона. О чем надо немедленно сообщить главврачу и в прокуратуру»,— полагает профессор МОНИКИ, директор дирекции ООО «Росгосстрах-Медицина», президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

«Случаи отказа принимать пациентов по старым полисам нужно проверять и виновных наказывать»,— подтверждает глава департамента развития медстрахования Минздравсоцразвития Владимир Зеленский.

Для получения нового полиса гражданину предстоит определиться со страховой медицинской организацией (СМО). Заявление о выборе СМО можно подавать с 1 мая.

Сегодня услуги по ОМС в России оказывают около 100 компаний (в ближайшее время эксперты рынка ожидают их сокращения в связи с ужесточением требований к их лицензированию).

«Полис будет выдаваться бесплатно. За счет введения единого образца мы сможем создать единую базу всех застрахованных, что позволит исключить подделку полиса, ведь в каждой больнице смогут свериться с базой и выяснить все сведения о страховке»,— отмечают в Минздравсоцразвития.

Полисы нового образца больше не нужно будет менять при смене места работы, оформлении пенсии, переходе в категорию «безработный», как было раньше (на новых пластиковых картах данные о месте работы и категории гражданина указываться не будут). Перечень документов, необходимых для получения полиса, сократился. Паспорта с отметкой о регистрации будет достаточно. Обязательно также предоставить данные СНИЛСа — страхового номера индивидуального лицевого счета в пенсионном фонде ОМС. Если вы не успеете или забудете определиться со СМО к 1 мая, не торопитесь — для выбора взвешенного решения у вас есть не один год. До тех пор пока гражданин не напишет заявление, он будет считаться застрахованным в той компании, что выдала ему старый полис ОМС.

Если вы обратитесь за получением полиса раньше 1 мая, вам выдадут, увы, старый полис сроком действия до 31.12.2013. Со временем полис ОМС будет обеспечиваться федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте россиянина (такие карты должны начать выдавать с 1 января 2014 года). Как только человек получит универсальную карту, полисы старого образца прекратят свое действие. А вот полисы ОМС единого образца, выданные после 1 мая, будут считаться бессрочными и продолжат действовать даже после выдачи универсальных электронных карт. То есть медпомощь с 2014 года можно будет получать по любому из этих документов. Замена новых полисов предусматривается лишь в случае изменения ФИО или утери. А поменять СМО, если вас не устраивает эта компания, можно только один раз в год.

Финансирование лечебного учреждения будет зависеть от количества пролеченных. Что касается госпитализации или консультации в специализированных центрах, то они по-прежнему будут возможны лишь по направлению. Кстати, если направление не дают, можно жаловаться в страховую компанию.

По закону лечиться бесплатно можно и в частных клиниках, чего раньше никогда не было. Но на практике это заработает лишь со следующего года, после того как коммерческие клиники, которые захотят работать в системе ОМС, будут утверждены в этом списке наряду с городскими поликлиниками.
Ввести в систему ОМС все федеральные медучреждения и высокотехнологичную помощь (ВМП) власти намерены в течение ближайших двух лет. Сейчас большинство федеральных центров финансируется из бюджета, а ВМП оказывают по выделенным государством квотам.

Лечебно-профилактические учреждения Москвы, входящие в систему ОМС: взрослые поликлиники — 211, детские поликлиники — 168, смешанные поликлиники — 47, врачебно-физкультурные диспансеры — 9, медико-санитарные части— 17.

Квоты помощи
  Некоторые виды помощи, ранее оказываемые в рамках специальных квот, включили в систему ОМС уже в этом году. Например, Москва в рамках ОМС заключила договоры с Сеченовской академией, Институтом нейрохирургии. Правда, тут же возникли проблемы. Ряд онкобольных пациентов федеральных центров уже заявили о том, что прекратили получать дорогостоящую химиотерапию по квотам в федеральных центрах (Онкоцентр на Каширке, МОНИКИ, Радиологический центр на Профсоюзной) — при этом по месту жительства в таком лечении им часто отказывают.

«До сих пор проведение химиотерапии в наших центрах осуществлялось в рамках оказания ВМП,— рассказывает замдиректора, завотделением клинической фармакологии Российского онкоцентра имени Блохина РАМН профессор Сергей Тюляндин.— Но с начала этого года химиотерапия как самостоятельный метод лечения не может использоваться у больных с распространенным раком, например молочной железы, легкого и т. д. Такое лечение наши пациенты должны получать по месту жительства, за счет средств ОМС. Я могу назвать расценки московского фонда ОМС на этот год: одна госпитализация на химиотерапию стоит 15 тыс. рублей — и то, если больной проведет на койке 15 дней. Сейчас используются короткие курсы химиотерапии (максимум пять дней). И если пребывание больного составит менее 15 дней, предусмотрен возврат денег из расчета 1 тыс. рублей в сутки, куда входит оплата на содержание здания, питания и пр. Москва способна поддержать онкологическую службу за счет городского бюджета, но в регионах ситуация совсем другая».

В программу ОМС не входит медицинская помощь при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ и СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ. Потому что оплата лечения этих социально значимых болезней осуществляется из бюджета всем людям независимо от того, есть ли у них полис ОМС.

С 2013 года в систему ОМС будет включена и скорая медицинская помощь, а также амбулаторно-поликлиническая помощь, вызов врача на дом, стоматологическая помощь. Практически все операции, кроме пластических, которые выполняются по желанию пациента, и высокотехнологичных хирургических и эндоскопических вмешательств (пока они выполняются по выделенным государством квотам). При лечении в стационаре пациенту должны предоставлять все лекарства и выполнять все врачебные манипуляции бесплатно.

Если в стационаре вас попросили купить лекарства, пройти платное обследование, оплатить операцию — собирайте чеки, чтобы потом предъявить страховой компании: затраты вам обязаны возместить.

В любом случае прежде, чем за что-то платить, узнайте в СМО, входит ли данная услуга (препарат, операция) в программу ОМС и может ли быть выполнена бесплатно.

Экспертиза по заявке
  В СМО теперь можно обращаться с любыми жалобами по поводу проведенного лечения или отказа в нем. Страховщики обязаны как реагировать на жалобы, так и самостоятельно проводить выборочный контроль качества лечения. В том числе обоснованности применения тарифов и соответствия оказанных услуг территориальной программе ОМС. По словам господина Зеленского, анализу будут подвергаться 8% всех историй болезни в стационарах. За нарушения медучреждения будут штрафовать, к тому же страховщики должны сообщать о фактах нарушений в вышестоящие организации.

Экспертизу качества лечения теперь должны проводить с привлечением врачей, не имеющих отношения к ревизируемому ЛПУ. Правда, эксперты-врачи обязаны работать в системе государственного здравоохранения. Ну а сами СМО будут контролировать территориальные фонды ОМС, чтобы не допустить сговора между страховщиками и медицинскими организациями.

Конечно, верить страховщикам на слово не стоит. Для начала внимательно присмотритесь к той СМО, в которой вы застрахованы сегодня. Положим, вы никогда с ней не общались и не можете составить мнение о ней. Тогда для начала выясните, насколько доступны ее услуги: есть ли рядом с вашим домом офис компании, в котором можно получить полис ОМС для вас и ваших родных или внести в него изменения персональных данных. Предоставляет ли компания услуги по доставке полиса ОМС на дом.
Есть ли в ней круглосуточная консультационно-диспетчерская служба с бесплатным телефонным номером.

"Наличие такой службы, работники которой могут не только проконсультировать, но и предпринять действия по защите интересов, позволяет застрахованному чувствовать себя более уверенным и защищенным в конфликтных ситуациях, связанных с получением медпомощи. Если вы уже обращались в такую службу, то можете понять, насколько оперативно вам помогли. Если нет — позвоните и задайте несколько вопросов»,— говорит Алексей Старченко.

Очевидным плюсом должно стать наличие специализированной службы защиты прав застрахованных граждан. Уточните, кто в ней работает, каков уровень квалификации врачей-экспертов, организующих разбор жалоб и проведение экспертизы качества медицинской помощи. В пользу страховой компании может говорить даже то, насколько вежливо и приветливо общаются с вами по телефону.

Всю информацию о страховой компании и ее репутации на страховом рынке с этого года СМО должны размещать на своем сайте. Посмотрите, выполнила ли интересующая вас компания это законное требование и есть ли у вас возможность задать ей вопрос и получить ответ через средства электронной связи. Не лишним будет пообщаться с людьми, которые уже обслуживаются в этой компании (возможно, они есть среди ваших знакомых). Кроме того, полистайте прессу и оцените, как часто интересующая вас компания выступает в СМИ с разъяснениями прав и обязанностей граждан, дает полезные советы. Последовав этим простым советам, вы сможете сделать обдуманный выбор и сократить вероятность ошибки.

Комментарий новых Правил ОМС

Министерство здравоохранения и социального развития утвердило новые правила обязательного медицинского страхования, пишет “Коммерсант”. Документ регламентирует отношения участников новой системы ОМС, установленной законом, вступившим в силу с 1.01.2011.

Согласно пояснениям председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Андрея Юрина, правила вводят единые требования к полису ОМС, который начнут выдавать россиянам с 1.05.2011. Предполагается, что к 2014 году новыми полисами в виде бумажного документа, отдельной электронной карты или записи на универсальной электронной карте будут обеспечены все жители РФ.

Получившие новые полисы граждане будут включены в единую всероссийскую базу данных застрахованных лиц. Это позволит точнее контролировать объем оказанных населению медицинских услуг и исключить необоснованные расходы в системе ОМС. По данным Юрина, с момента начала работы над всероссийской базой в 2010 году число застрахованных уже уменьшилось на 800 тысяч человек.

Новые правила также впервые вводят обязательные требования к информации о страховых компаниях, которая должна быть доступна гражданам. Страховщик должен в обязательном порядке раскрывать на своем сайте данные о составе учредителей компании, финансовые результаты ее деятельности, численность застрахованных и так далее. Помимо этого компания должна будет отчитываться о выявленных по обращениям застрахованных нарушениях при оказании медуслуг.

Еще одним новшеством является порядок межтерриториальных расчетов. Медицинские услуги, оказанные не по месту проживания застрахованного, территориальные фонды обязаны будут оплатить в течение 25 дней. Межтерриториальным расчетам, однако, подлежит лишь медицинская помощь в рамках базовой программы медицинского страхования. В настоящее время, по словам Юрина, на долю таких расчетов приходится всего 8% от общего объема оказываемой помощи.

Новые Правила обязательного медицинского страхования

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от «28» февраля 2011 г № 158н

Правила

обязательного медицинского страхования 

I. Общие положения

1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования  (далее – Правила) регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[1] (далее – Федеральный закон).

2. Правила устанавливают порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом; единые требования к полису обязательного медицинского страхования; порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу; порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; порядок направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве; порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования; порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования; методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся  за пределами территории Российской Федерации; требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации; порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в 2011 году.

II. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом

3. В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями, путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом обязательного медицинского страхования[2] на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами[3].

5. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем [4](далее – законные представители).

6. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - законный  представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, которое содержит следующие сведения:

1) о застрахованном лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата рождения;

место рождения;

гражданство;

страховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) (далее - СНИЛС);

данные документа, удостоверяющего личность;

место жительства;

место регистрации;

дата регистрации;

контактная информация;

2) о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе):

фамилия, имя, отчество (при наличии);

отношение к застрахованному лицу;

данные документа, удостоверяющего личность;

контактная информация;

3) наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

4) о полисе обязательного медицинского страхования (далее – полис) (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина, отказ от получения полиса).

7. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации оформляется в письменной форме или машинописным способом и подается (направляется) в страховую медицинскую организацию или передается с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети «Интернет», через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг.

8. При принятии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме территориальный фонд направляет заявителю подтверждение приема заявления в форме электронного документа на электронный адрес, указанный в заявлении.

9. К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

СНИЛС (при наличии);

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

СНИЛС (при наличии);

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»[5] - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению[6];

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

вид на жительство;

СНИЛС (при наличии);

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

вид на жительство;

СНИЛС (при наличии);

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

СНИЛС (при наличии);

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность[7];

СНИЛС (при наличии);

8) для представителя застрахованного лица:

документ, удостоверяющий личность;

доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации[8];

9) для законного представителя застрахованного лица:

документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя;

10) для лиц без определенного места жительства и занятий (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной помощи[9] представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица, содержащее:

сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);

сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);

наименование территориального фонда;

11) для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица, содержащее:

предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания)[10];

сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);

наименование территориального фонда.

В случае подачи медицинской организацией ходатайства об идентификации застрахованного лица территориальный фонд осуществляет      в течение пяти рабочих дней со дня получения ходатайства проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц. Результаты проверки территориальный фонд в течение трех рабочих дней представляет в медицинскую организацию.

10. Принятое заявление заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации руководителем страховой медицинской организации, печатью страховой медицинской организации.

11. На основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и прилагаемых согласно пункту 9 настоящих Правил документов  страховая медицинская организация осуществляет учет застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию.

12. В соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 16 Федерального закона застрахованное лицо лично или через своего представителя подает заявление о выборе страховой медицинской организации.

13. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в  каждой из них  для заключения  договоров о  финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования[11]. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не   обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным [12].

14. Страховые медицинские организации:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса в порядке, установленном статьей 46 Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях[13].

15. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо, в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона, осуществляет один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

16. В соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 16 Федерального закона в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

17. При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования[14].

18. После прекращения действия договора о финансовом обеспечении в соответствии с частью 17 статьи 38 Федерального закона застрахованное лицо в течение двух месяцев подает заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в другую страховую медицинскую организацию.

19. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин [15].

III. Единые требования к полису обязательного медицинского страхования

20. На территории Российской Федерации действуют полисы единого образца.

21. В субъектах Российской Федерации, где осуществляется использование универсальной электронной карты, полис обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».[16] До введения в субъектах Российской Федерации универсальных электронных карт полис может быть представлен в форме бумажного бланка (далее - бумажный полис) или в форме пластиковой карты с электронным носителем (далее - электронный полис).

22. К бланку бумажного и электронного полиса предъявляются общие требования:

1) бланки бумажного и электронного полиса учитываются как бланки строгой отчетности;

2) бланки бумажного и электронного полиса имеют лицевую и оборотную сторону;

3) бланки бумажного и электронного полиса должны быть отпечатаны с двух сторон и иметь защитный комплекс, применяемый для защиты от подделок и внесения изменений/искажений графических элементов и персональных данных застрахованного лица, размещенных на нем.

23. К бумажному полису предъявляются следующие требования:

1) бумажный полис представляет собой лист формата А5;

2) лицевая сторона бумажного полиса заверяется подписью застрахованного лица и содержит следующие сведения и персональные данные о нем:

номер полиса;

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата рождения;

срок действия полиса;

3) на лицевой стороне бумажного полиса размещается двумерный штрих-код, содержащий следующие сведения о застрахованном лице:

номер полиса;

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата рождения;

место рождения;

срок действия полиса;

4) оборотная сторона бумажного полиса заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением руководителя страховой медицинской организации, печатью страховой медицинской организации и содержит сведения о страховой медицинской организации:

наименование, адрес (фактический) и телефон страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

дата регистрации застрахованного лица в страховой медицинской организации;

фамилия (полностью), имя, отчество (при наличии) (инициалы) представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением руководителя страховой медицинской организации;

5) оборотная сторона бумажного полиса должна обеспечивать возможность размещения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации.

24. К визуальным сведениям электронного полиса предъявляются следующие требования:

1) лицевая сторона содержит:

номер полиса;

2) оборотная сторона содержит следующие сведения и персональные данные застрахованного лица:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата рождения;

срок действия полиса;

подпись застрахованного лица;

фотографию застрахованного лица (для застрахованных лиц в возрасте четырнадцати лет и старше).

25. Электронный полис обеспечивает возможность размещения двух электронных приложений: страхового и медицинского.

26. К электронному страховому приложению предъявляются следующие требования:

1) электронное страховое приложение должно обеспечивать авторизованный доступ застрахованного лица к получению услуг в сфере обязательного медицинского страхования;

2) электронное страховое приложение должно обеспечивать функции по однократной записи в чип-модуль неизменяемых данных, а также функции по записи в чип-модуль изменяемых (дополняемых) данных;

3) наличие неизменяемых данных:

номер полиса;

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата рождения;

место рождения;

СНИЛС (при наличии);

срок действия полиса;

4) состав изменяемых (дополняемых) данных:

основной государственный регистрационный номер (далее – ОГРН) страховой медицинской организации в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц (далее – ЕГРЮЛ);

код субъекта Российской Федерации, на территории которого застрахован гражданин по Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления (далее – ОКАТО);

 дата регистрации застрахованного лица в страховой медицинской организации.

27. Электронное страховое приложение должно обеспечивать возможность хранения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации.

28. Электронное медицинское приложение должно обеспечивать хранение информации о застрахованном лице, необходимой для оказания ему медицинской, в том числе экстренной, помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.

29. Территориальный фонд принимает решение о выдаче застрахованным лицам субъекта Российской Федерации электронных полисов с учетом технической возможности субъекта Российской Федерации по обеспечению их обращения. В случае принятия указанного решения электронный полис выдается застрахованным лицам по их желанию.

IV. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо

 временного свидетельства застрахованному лицу

30. В соответствии с частью 2 статьи 51 Федерального закона полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца. С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт выдача полисов застрахованным лицам осуществляется в соответствии с настоящей главой Правил.

31. Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

32. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 настоящих Правил.

33. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

34. В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее – временное свидетельство).

35. Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, вносит сведения о страховой медицинской организации в полис в день подачи застрахованным лицом заявления и направляет информацию в территориальный фонд.

36. Временное свидетельство заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печатью страховой медицинской организации и содержит:

1) наименование страховой медицинской организации с указанием адреса и контактного телефона;

2) фамилию, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица;

3) дату рождения застрахованного лица;

4) место рождения застрахованного лица;

5) пол застрахованного лица;

6) сведения о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица, с указанием вида, серии, номера, кем выдан и даты выдачи;

7) номер и дату выдачи временного свидетельства;

8) срок действия временного свидетельства;

9) подпись застрахованного лица;

10) фамилию, имя, отчество (при наличии) представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства;

11) подпись представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства.

37. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.

38. В день обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд и в течение двух рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

39. В случае выявления действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение пяти рабочих дней со дня получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа.

40. В случае отсутствия данных о действующем полисе в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня передает указанную информацию в территориальный фонд, который в течение трех рабочих дней осуществляет проверку в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

41. В течение одного рабочего дня со дня получения сведений из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц территориальный фонд направляет результаты проверки в страховую медицинскую организацию.

42. При выявлении действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение трех рабочих дней со дня получения сведений из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа.

43. В случае отсутствия действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц территориальный фонд включает сведения о застрахованном лице в заявку на изготовление полисов (дубликатов полисов) (далее – заявка).

44. Территориальный фонд ежедневно, в случае наличия данных, формирует в электронном виде заявку, которая подписывается электронно-цифровой подписью уполномоченного работника территориального фонда и направляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд).

45. Общий срок с момента подачи застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации до направления территориальным фондом заявки в Федеральный фонд не должен превышать десяти рабочих дней.

46. Перечень сведений, включаемых в заявку, должен соответствовать единым требованиям к полису, предусмотренным главой III настоящих Правил.

47. Заявка также должна содержать информацию о форме полиса (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина).

48. На основании заявок территориальных фондов Федеральный фонд организует изготовление и доставку полисов территориальным фондам в срок, не превышающий четырнадцати рабочих дней со дня поступления заявки от территориального фонда.

49. Территориальный фонд информирует страховые медицинские организации в течение двух рабочих дней со дня получения полисов от Федерального фонда.

50. Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.

51. Федеральный фонд и территориальные фонды организуют информирование застрахованных об изготовленных полисах через официальные сайты территориальных фондов и через единый портал государственных услуг в сети «Интернет».

52. Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли[17]. В данных случаях осуществляется переоформление полиса.

53. Переоформление полиса осуществляется также в случаях:

1) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;

2) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

54. Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

55. Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях:

1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);

2) утери полиса.

56. Заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса содержит следующие сведения:

1) о застрахованном лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата рождения;

место рождения;

гражданство;

СНИЛС (при наличии);

данные документа, удостоверяющего личность;

место жительства;

место регистрации;

дата регистрации;

контактная информация;

2) о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе):

фамилия, имя, отчество (при наличии);

отношение к застрахованному лицу;

данные документа, удостоверяющего личность;

контактная информация;

3) наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

4) о полисе (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина).

57. Заявления о переоформлении полиса и выдаче дубликата полиса оформляются в порядке, предусмотренном пунктами 7, 8 настоящих Правил.

58. Принятое  заявление заверяется подписью  представителя     страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации.

59. В случаях смерти застрахованного лица, получения нового полиса в случаях, предусмотренных пунктами 52, 53 настоящих Правил, окончания срока действия полиса территориальными фондами вносится соответствующая отметка в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

60. В территориальных фондах и страховых медицинских организациях определяется круг лиц, имеющих доступ к персональным данным, необходимым для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

61. Выдача полисов осуществляется    в предназначенных    для   этих целей помещениях (пунктах выдачи), организованных  на территории субъекта Российской Федерации страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории данного субъекта Российской Федерации.

Для обслуживания лиц с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов, помещения оборудуются пандусами, специальными ограждениями и перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение инвалидных колясок. Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости оказывается соответствующая помощь.

В случаях, когда действующие объекты невозможно полностью приспособить для нужд инвалидов, собственниками этих объектов должны осуществляться по согласованию с общественными объединениями инвалидов меры, обеспечивающие удовлетворение минимальных потребностей инвалидов[18].

Страховые медицинские организации могут организовать выдачу полисов в месте нахождения застрахованного лица.

62. Для своевременной выдачи полисов страховая медицинская организация обеспечивает достаточное количество пунктов выдачи полисов, удобный для населения режим работы и максимальное приближение пунктов выдачи к застрахованным лицам.

63. В случае чрезвычайных ситуаций страховая медицинская организация организует мобильные пункты выдачи полисов.

64. Застрахованные лица, представившие в пункт выдачи полисов необходимые документы, информируются о сроках оформления и             выдачи полисов лично или по указанному в документах  телефону                и/или электронной почте.

Информация по электронной почте или через сеть «Интернет» в режиме вопросов-ответов предоставляется каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос, не позднее   пяти рабочих дней, следующих за днем получения вопроса.

65. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с настоящими Правилами, базовой программой обязательного медицинского страхования (далее – базовая программа), территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа), перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. Одновременно с полисом застрахованному лицу страховая медицинская организация предоставляет информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и контактные телефоны территориального фонда и страховой медицинской организации, выдавшей полис, которая может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.

66. Территориальный фонд организует изготовление бланков временных свидетельств с учетом заявок страховых медицинских организаций, поданных в территориальный фонд, с обоснованием количества бланков.

67. Бланки временных свидетельств учитываются как бланки строгой отчетности.

68. Испорченные, недействительные и невостребованные полисы и временные свидетельства хранятся в страховой медицинской организации в течение трех лет. По истечении срока хранения они подлежат списанию и уничтожению по решению комиссии, создаваемой приказом страховой медицинской организации, согласованным с территориальным фондом, с оформлением акта списания и уничтожения полисов и временных свидетельств, признанных недействительными или невостребованными.

69. В состав комиссии по списанию и уничтожению полисов и временных свидетельств, признанных недействительными, включаются представители территориального фонда и страховой медицинской организации.

V. Порядок ведения реестра 

страховых медицинских организаций, осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

70. Ведение реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации (далее – реестр страховых медицинских организаций) осуществляется  территориальным фондом по форме согласно приложению № 1 к настоящим Правилам.

71. Реестры страховых медицинских организаций субъектов Российской Федерации являются сегментами единого реестра страховых медицинских организаций.

Ведение единого реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (далее - единый реестр страховых медицинских организаций) осуществляется Федеральным фондом в соответствии с пунктом 9 части 8 статьи 33 Федерального закона.

72.     Реестр страховых медицинских организаций содержит следующие сведения:

1)      код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация;

2)      код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций (далее - реестровый номер);

3) код причины постановки на учет (далее - КПП);

4) идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН);

5) полное и краткое наименование страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с ЕГРЮЛ;

6) организационно-правовая форма страховой медицинской организации;

7) головная организация (1), обособленное подразделение (филиал) (2);

8) адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес;

9) адрес (место) нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта Российской Федерации (при наличии);

10)    фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;

11) фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта Российской Федерации;

12)    сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);

13) дата включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций;

14) дата исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;

15) причина исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;

16) численность застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее - уведомление).

73. Страховая медицинская организация направляет уведомление в территориальный фонд до 1 сентября года предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на бумажном носителе или в электронном виде. Уведомление на  электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети «Интернет».

Уведомление должно содержать следующую информацию:

1)                полное и краткое наименование  страховой  медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ;

2)                полное  наименование  филиала страховой  медицинской организации (при наличии);

3)                адрес  (место)  нахождения страховой медицинской  организации;

4)                адрес  (место)  нахождения филиала страховой медицинской  организации;

5)                КПП;

6)                ИНН;

7)                организационно-правовая  форма  страховой медицинской  организации;

8)                фамилия, имя, отчество (при наличии),  номер телефона, факс руководителя,  адрес  электронной  почты; 

9)                фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес  электронной  почты;

10)           сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания  действия);

11) численность застрахованных лиц  в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления.

74. Территориальный фонд проверяет представленное  страховой медицинской организацией уведомление на наличие сведений, предусмотренных пунктом 73 настоящих Правил.

75. В случае направления уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления представляет в территориальный фонд копии документов, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные в пункте 73 настоящих Правил. При представлении уведомления на бумажном носителе, одновременно представляются копии данных документов.

76. В день представления документов согласно пункту 75 настоящих Правил территориальный фонд осуществляет проверку их на соответствие сведениям, предусмотренным пунктом 73 настоящих Правил, в присутствии представителя страховой медицинской организации и при установлении соответствия вносит данную страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций с присвоением реестрового номера и размещает на своем официальном сайте в сети «Интернет» сведения, предусмотренные подпунктами 2, 3, 5, 10, 11, 12 пункта 72.

77. Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер

территориальный фонд, не позднее двух рабочих дней с даты присвоения, направляет на указанный в уведомлении страховой медицинской организации электронный адрес.

78. При выявлении несоответствия сведений представленным в уведомлении в соответствии с пунктом 72 настоящих Правил документам, страховой медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомление с учетом срока, установленного частью 10 статьи 14 Федерального закона.

79. В случае изменения сведений о страховой медицинской организации, предусмотренных подпунктами 3, 4, 5, 8, 9 пункта 72 настоящих Правил, страховая медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты этих изменений направляет в территориальный фонд в письменной форме новые сведения для актуализации реестра страховых медицинских организаций.

80. Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляется территориальным фондом в течение пяти рабочих дней со дня представления страховыми медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения.

81. Исключение страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций осуществляется в случаях   приостановления либо прекращения действия лицензии,  ликвидации страховой медицинской организации, по уведомлению о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении,  непредставления документов в срок, установленный частью 10 статьи 14 Федерального закона.

82. Уведомление о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении в соответствии с частью 15 статьи 38 Федерального закона направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд за три месяца до даты расторжения договора о финансовом обеспечении.

83. Исключение из реестра страховых медицинских организаций в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии или ликвидации страховой медицинской организации осуществляется в день получения территориальным фондом сведений, подтверждающих данную информацию, или на установленную частью 10 статьи 14 Федерального закона дату при непредставлении страховой медицинской организацией документов в срок.

84. Исключение из реестра страховых медицинских организаций при направлении уведомления о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении осуществляется с даты, указанной в уведомлении.

85. Федеральный фонд обеспечивает размещение на своем официальном сайте в сети «Интернет» единого реестра страховых медицинских организаций с указанием сведений, соответствующих подпунктам 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13, 14 пункта 72.

86. Территориальный фонд обеспечивает представление в Федеральный фонд изменений, внесенных в реестр страховых медицинских организаций, в день внесения данных изменений и размещение на своем официальном сайте реестра страховых медицинских организаций.

87. Федеральный фонд обеспечивает контроль за соблюдением порядка включения (исключения) страховых медицинских организаций в реестр страховых медицинских организаций и мониторинг их деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.     

VI. Порядок ведения реестра медицинских организаций,

осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

88. Ведение реестра медицинских организаций (организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой)[19], осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации (далее – реестр медицинских организаций) осуществляется  территориальным фондом по форме  согласно приложению № 2 к настоящим Правилам.

89. Реестры медицинских организаций субъектов Российской Федерации являются сегментами единого реестра  медицинских организаций.

90. Ведение единого реестра медицинских организаций осуществляется Федеральным фондом.

91. Реестр медицинских организаций содержит следующие сведения:

1) код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена медицинская организация;

2) код медицинской организации в кодировке единого реестра медицинских организаций (далее – реестровый номер);

3) полное и краткое наименование медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ;

3.1) фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой в соответствии с Единым государственным реестром индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП);

4) КПП;

5) ИНН;

6) организационно-правовая форма медицинской организации;

7) адрес (место) нахождения медицинской организации;

7.1) адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;

8) фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты;

8.1) номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;

9) сведения о документе, дающем право в соответствии с законодательством Российской Федерации  на осуществление медицинской деятельности (наименование, номер, дата выдачи и окончания срока действия);

10) виды медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией в рамках территориальной программы;

11) дата включения медицинской организации в реестр медицинских организаций;

12) дата исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций;

13) причина исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций.

92. Медицинская организация, имеющая право на осуществление медицинской деятельности, для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации,  направляет уведомление о включении в реестр медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – уведомление) на бумажном носителе или в электронном виде до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Уведомление на  электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети «Интернет».

Уведомление содержит следующие сведения:

1)                полное наименование медицинской организации;

          1.1) фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;

2)                краткое наименование  медицинской организации;

3)                адрес  (место) нахождения медицинской  организации;

          3.1) адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;

4)                КПП;

5)                ИНН;

6)                организационно-правовая форма медицинской организации;

7)                фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес  электронной  почты;

          7.1) номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;

8)                наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность;

9)                виды  медицинской  помощи, оказываемые в рамках территориальной программы.

93. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями[20].  

94. В случае направления уведомления в электронном виде медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты направления уведомления представляет в территориальный фонд копии документов, заверенные подписью руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные в пункте 92 настоящих Правил. При представлении уведомления на бумажном носителе одновременно представляются копии данных документов.

95. В день представления документов согласно пункту 94 настоящих Правил, территориальный фонд осуществляет проверку их на соответствие сведениям, предусмотренным пунктом 92 настоящих Правил, в присутствии представителя медицинской организации и при установлении соответствия данных вносит медицинскую организацию в реестр медицинских организаций и присваивает реестровый номер.

96. Присвоенный медицинской организации реестровый номер территориальный фонд, не позднее двух рабочих дней с даты присвоения, направляет на указанный в уведомлении медицинской организации электронный адрес.

97. При выявлении несоответствия представленных документов сведениям, представленным в уведомлении в соответствии с пунктом 93 настоящих Правил, медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомление  с учетом срока, установленного частью 2 статьи 15 Федерального закона.

98. В случае изменения сведений о медицинской организации, указанных в подпунктах 3, 3.1, 4, 5, 6, 7, 7.1, 9, 10 пункта 91 настоящих Правил, медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты наступления этих изменений направляет в территориальный фонд в письменной форме новые сведения и документы, подтверждающие изменения сведений, для актуализации реестра медицинских организаций.

99. Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре медицинских организаций, осуществляется территориальным фондом в течение пяти рабочих дней со дня представления медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения.

100. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев  ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев[21].

101. Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций в случаях, указанных в пункте 100 настоящих Правил, производится в течение одного дня с даты получения территориальным фондом  указанных сведений.

102. Территориальный фонд размещает на своем официальном сайте в сети «Интернет» сведения, предусмотренные подпунктами 2, 3, 3.1, 6, 7, 7.1, 8, 8.1, 9, 10 пункта 91 настоящих Правил, о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, и сведения, предусмотренные подпунктами 2, 3, 3.1, 6, 7, 7.1, 8, 8.1, 9, 10, 11 пункта 91 настоящих Правил о медицинских организациях, исключенных из реестра медицинских организаций.

103. Федеральный фонд обеспечивает размещение на своем официальном сайте в сети Интернет единого реестра медицинских организаций с указанием сведений, предусмотренных подпунктами 2, 3, 3.1, 6, 7, 7.1, 8, 8.1, 9, 10, 11 пункта 91 настоящих Правил.

104. Территориальный фонд обеспечивает представление в Федеральный фонд изменений, внесенных в реестр медицинских организаций,  в течение двух рабочих дней с  даты  внесения данных  изменений.

105. Федеральный фонд обеспечивает контроль за соблюдением порядка включения (исключения) медицинских организаций в реестр медицинских организаций и мониторинг их деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

  VII. Порядок направления территориальным фондом

сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

106. Сведения о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве[22] направляются не позднее десяти дней со дня принятия решения исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации территориальным фондам в порядке, установленном Фондом социального страхования Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом.[23]  

107. Территориальный фонд в течение трех рабочих дней со дня получения сведений, предусмотренных пунктом 106 настоящих Правил, от исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации, на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования идентифицирует застрахованных лиц, указанных в сведениях, и передает в течение пяти рабочих дней с даты получения сведений соответствующим страховым медицинским организациям следующие сведения о застрахованных лицах, в отношении которых исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица;

2) номер полиса;

3) дата рождения;

4) наименование документа, удостоверяющего личность;

5) серия и номер документа, удостоверяющего личность;

6) наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность;

7) дата выдачи документа, удостоверяющего личность;

8) дата несчастного случая на производстве;

9) дата начала лечения;

10) диагноз;

11) наименование медицинской организации;

12) ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ;

13) адрес медицинской организации;

14) номер телефона медицинской организации с кодом города.

108. Указанные в пункте 107 настоящих Правил сведения передаются в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи с соблюдением требований законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.

109. При технической невозможности обеспечения электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться реестром на бумажном носителе, при этом реестр должен содержать дату его составления, подпись, фамилию, имя, отчество (при наличии) исполнителя, заверен подписью директора территориального фонда и скреплен печатью территориального фонда.

VIII. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

110. В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

111. Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

112. Средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования предоставляются страховой медицинской организации территориальным фондом в соответствии с договором о финансовом обеспечении.

113. Территориальный фонд утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы) в соответствии с настоящими Правилами.

114. Расчет объемов финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам осуществляется территориальным фондом ежемесячно и утверждается директором территориального фонда.

115. Ежемесячно, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем за который страховой медицинской организацией будет осуществляться оплата медицинской помощи (далее – отчетный месяц), территориальный фонд, исходя из среднемесячной численности застрахованных лиц с учетом половозрастного состава в данной страховой медицинской организации и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов, определяет и доводит до сведения страховых медицинских организаций объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц.

116. Предварительный объем финансирования каждой страховой медицинской организации (ФП) рассчитывается по формуле:

ФП = Д_in х Ч_in, где:

Д_in – дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц n-ого муниципального образования субъекта Российской Федерации;

Ч_in – численность застрахованных лиц в каждой страховой медицинской организации для i-той половозрастной группы  n-ого муниципального образования субъекта Российской Федерации.

117. Общий предварительный объем финансирования страховых медицинских организаций (ОФП) рассчитывается по формуле:

         ОФП = , где:

k – количество страховых медицинских организаций.

118. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование страховых медицинских организаций в расчетном месяце, рассчитывается поправочный коэффициент (КП) по формуле:

КП =С х Ч / ОФП, где

С – среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций;

Ч – численность застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

119. Фактический объем финансирования каждой страховой медицинской организации (ФФ) определяется с учетом поправочного коэффициента по формуле:

ФФ = ФП х КП.

120. Страховая медицинская организация, получившая сведения о застрахованном лице, в отношении которого территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, от территориального фонда, информирует его о принятых мерах по исключению из оплаты за оказание медицинской помощи застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного медицинского страхования не позднее трех дней со дня принятия соответствующих мер.

121. Территориальный фонд и страховая медицинская организация ежемесячно проводят сверку расчетов, по результатам которой составляют акт сверки расчетов (далее – Акт).

Акт должен содержать следующие сведения:

1) остаток средств в страховой медицинской организации на начало месяца, в том числе:

резерв оплаты медицинской помощи;

запасной резерв;

резерв финансового обеспечения предупредительных мероприятий;

2) перечисленная сумма средств в отчетном месяце всего, в том числе:

по дифференцированным подушевым нормативам;

из средств нормированного страхового запаса;

3) общая сумма средств, направленная на расходы на ведение дела;

4) размер средств на оплату медицинской помощи;

5) остаток средств в страховой медицинской организации на конец месяца, в том числе:

резерв оплаты медицинской помощи;

запасной резерв;

резерв финансового обеспечения предупредительных мероприятий.

122. Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

123. Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой при необходимости исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача с учетом:

1) количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с  учетом показателей потребления медицинской помощи, видов, условий оказания медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов и условий ее оказания медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.

124. При оплате амбулаторной медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации учитывается численность застрахованных лиц, прикрепившихся к конкретной медицинской организации (врачу) и объем средств на виды медицинской помощи в соответствии со статьями затрат, включенными в территориальную программу.

125. Территориальный фонд доводит тарифы на основе подушевого норматива финансирования медицинских организаций до страховых медицинских организаций.

126. Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию:

1) заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы;

2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации

Реестр счетов должен содержать следующие сведения:

1) наименование медицинской организации;

2) ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;

3) период, за который выставлен счет;

4) номер позиции реестра;

5) сведения о застрахованном лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата и место рождения;

данные документа, удостоверяющего личность;

СНИЛС (при наличии);

номер полиса;

6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи:

вид оказанной медицинской помощи (код);

диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10);

дату начала и дату окончания лечения;

объемы оказанной медицинской помощи;

профиль оказанной медицинской помощи (код);

специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код);

тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;

стоимость оказанной медицинской помощи;

результат обращения за медицинской помощью (код).

127. На основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный № 19614) (далее – порядок организации и проведения контроля).

128. При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.

129. При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

130. В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи.   

131. Страховая медицинская организация, получившая от территориального фонда сведения о застрахованном лице, в отношении которого исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а при его оплате до получения соответствующих сведений от территориального фонда – о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах с медицинской организацией в рамках проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

132. Медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

Акт сверки расчетов должен содержать следующие сведения:

1) сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца;

2) общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на  месяц;

3) сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,  в том числе:

по результатам медико-экономического контроля;

по результатам медико-экономической экспертизы;

по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

4) перечисленная сумма средств;

5) задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца.

IX. Порядок осуществления расчетов

за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

133. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи [24].

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана медицинская помощь, принимает меры по исключению оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис.

134. Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее – межтерриториальные расчеты) за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

135. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис (далее - территориальный фонд по месту страхования) осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

136. Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. № 29н  «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный № 19742).

137. При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде.

138. Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее – реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Реестр счета за медицинскую помощь должен содержать следующие сведения:

1) наименование медицинской организации;

2) ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;

3) период, за который выставлен счет;

4) номер позиции реестра;

5) сведения о застрахованном лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата и место рождения;

данные документа, удостоверяющего личность;

СНИЛС (при наличии);

номер полиса;

6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи:

вид оказанной медицинской помощи (код);

диагноз в соответствии с МКБ-10;

дату начала и дату окончания лечения;

объемы оказанной медицинской помощи;

профиль оказанной медицинской помощи (код);

специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код);

тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;

стоимость оказанной медицинской помощи;

результат обращения за медицинской помощью (код).

139. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее – причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

140. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.[25]

141. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Данный счет содержит следующие сведения:

1) номер позиции счета;

2) наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана медицинская помощь;

3) наименование субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис;

4) период, за который выставлен счет;

5) сведения о застрахованных лицах, которым оказана медицинская помощь в разрезе застрахованных лиц:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата и место рождения;

данные документа, удостоверяющего личность;

номер полиса;

6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи:

вид оказанной медицинской помощи (код);

диагноз в соответствии с МКБ-10;

дату начала и дату окончания лечения;

объемы оказанной медицинской помощи;

профиль оказанной медицинской помощи (код);

специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код);

тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;

стоимость оказанной медицинской помощи;

результат обращения за медицинской помощью (код);

7) вид информации: 0 - основная, 1 – исправленная;

8) сведения о результатах проведенного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью территориального фонда.

142. Территориальный фонд по месту страхования не позднее  двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи  акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета не принятые к возмещению  полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, должен содержать следующие сведения:

1)     реквизиты счета, требующего дополнительного рассмотрения;

2)     номер позиции счета;

3)     номер полиса;

4)     сумма по счету;

5)     сумма, не принятая к оплате;

6)                дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код).

143. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет  по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной  медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования, в соответствии с пунктом 133 настоящих Правил.

144. Позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от территориального фонда по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются.

Акт о причинах, не принятых к оплате по выставленному счету, должен содержать следующие сведения:

1)     реквизиты счета;

2)     номер позиции счета;

3)     номер полиса;

4)     сумма по счету;

5)     сумма, не принятая к оплате;

6)                дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код).

145. Оплата исправленной части счета производится территориальным фондом по месту страхования не позднее десяти рабочих дней с даты получения информации от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи в электронном виде.

146. Причинами, требующими дополнительного рассмотрения отдельных позиций счета, являются случаи, изложенные в порядке и организации  проведения контроля.

147. Не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.

148. Обращение с реестрами осуществляется в соответствии с правилами обращения с документами, содержащими информацию ограниченного доступа, не относящуюся к государственной тайне.

149. Сверка расчетов по счетам проводится ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно (далее – отчетный период) с оформлением акта сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее – акт сверки).

Акт сверки должен содержать следующие сведения:

1) сальдо на начало отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы;

2) номер счета, дата;

3) суммы счетов предъявленных к возмещению, возмещенных и отказанных в возмещении;

4) сальдо на конец отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы. 

150. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи  составляет акт сверки по счетам, выставленным к возмещению территориальным фондам по месту страхования,  в двух экземплярах  и направляет до 15 ноября отчетного года в территориальные фонды по месту страхования.

151. Территориальный фонд по месту страхования, получивший акт сверки, производит сверку данных и один экземпляр акта сверки в срок до 15 декабря отчетного года направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи.

X. Порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования

152. Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста и  места жительства в субъекте Российской Федерации.

153. Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации распределяется на следующие половозрастные группы:

ноль – четыре года мужчины/женщины;

пять – семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать – пятьдесят девять лет мужчины;

восемнадцать – пятьдесят четыре года женщины;

шестьдесят лет и старше мужчины;

пятьдесят пять лет и старше женщины.

154. Дифференцированные подушевые нормативы рассчитываются в следующей последовательности:

1) рассчитываются коэффициенты дифференциации (КДin) для каждой половозрастной группы застрахованных лиц по муниципальным образованиям (либо группам муниципальных образований) на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период (далее – расчетный период), но не реже одного раза в год, и о численности застрахованных лиц за данный период. Для расчета коэффициентов дифференциации:

все лица, застрахованные в субъекте Российской Федерации в расчетном периоде, распределяются на половозрастные группы в разрезе муниципальных образований (либо групп муниципальных образований). К расчету коэффициентов дифференциации принимается численность застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации, определяемая на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц территориального фонда на первое число первого месяца расчетного периода;

определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам - на основании реестров счетов (с учетом видов и условий оказания медицинской помощи) за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации, по каждому муниципальному образованию (либо группе муниципальных образований) субъекта Российской Федерации;

определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (Р) в субъекте Российской Федерации (без учета возраста и пола) по формуле:

Р = З/М/Ч, где:

З – затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;

М – количество месяцев в расчетном периоде;

Ч – численность застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации;

определяются нормативы затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в i-тый половозрастной интервал n-ого муниципального образования (группы муниципальных образований) субъекта Российской Федерации (Р_in) по формуле:

Р_in = З_in/М/Ч_in, где:

З_in – затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-тый половозрастной интервал n-ого муниципального образования (группы муниципальных образований) субъекта Российской Федерации за расчетный период;

М – количество месяцев в расчетном периоде;

Ч_in – численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации, попадающего в i-тый половозрастной интервал n-ого муниципального образования субъекта Российской Федерации;

рассчитываются коэффициенты дифференциации КД_in для каждой половозрастной группы в разрезе муниципального образования по формуле:

КД_in = Р_in/Р;

2) рассчитывается среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций (С) по формуле:

С = (П – ∆Н – У – Р ) / Ч, где

П – поступившие в отчетном месяце в бюджет территориального фонда средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования (без учета остатка средств за предыдущие периоды);

∆Н - размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса территориального фонда за счет средств, поступивших в расчетном месяце в бюджет территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования;

У – размер средств обязательного медицинского страхования, направленных в расчетном месяце на осуществление управленческих функций территориального фонда, в пределах объема средств, предусмотренных на указанные цели бюджетом и бюджетной сметой территориального фонда;

Р – размер средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховых медицинских организаций;

Ч – численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации;

3) рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для половозрастных групп застрахованных лиц с использованием коэффициентов дифференциации в разрезе муниципальных образований (групп муниципальных образований) по формуле:

Д_in = С х КД_in, где:

С –  среднедушевой норматив финансирования страховой медицинской организации;

Д_in – дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц n-ого муниципального образования субъекта Российской Федерации;

КД_in – коэффициент дифференциации для i-той половозрастной группы застрахованных лиц n-ого муниципального образования субъекта Российской Федерации.

ХI. Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

155. Расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медицинской помощи (1 койко-день в больничных учреждениях, 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за пролеченного больного, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

156. Тарифы рассчитываются в соответствии с настоящей главой Правил и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

157. С 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года тариф на оплату медицинской помощи:

1) в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации;

2) в части территориальных программ обязательного медицинского страхования может включать в себя часть расходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.[26]

158. В расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

159. К затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

1) затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;

2) материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;

3) затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

160. К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

1) затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

2) хозяйственные расходы;

3) затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;

4) затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

161. Расчет затрат на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), осуществляется исходя из суммы расходов на оплату труда указанного персонала, фонда рабочего времени, расчетных показателей объемов медицинской помощи, нормы времени на оказание медицинской услуги.

162. Затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), включают (в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи) затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты на приобретение материальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

163. Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, определяется исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы его износа и времени работы оборудования в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

164. Объем затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в соответствии с пунктами 162 и 163 настоящих Правил, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относится на стоимость медицинской помощи (медицинской услуги).

165. Расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) производится согласно таблице.

Таблица

Расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) _________________________________________________

(наименование медицинской услуги)

№ п/п	Наименование статей затрат	Сумма (руб.)
1.	Затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи
2.	Затраты материальных запасов
3.	Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги)
4.	Затраты, относимые на медицинскую услугу
5.	Итого затрат
6.	Стоимость медицинской услуги

166. Тариф за пролеченного больного рассчитывается исходя из затрат на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости; затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости; стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения; перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости; перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.

167. Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется исходя из данных об объеме средств в соответствии с установленной долей средств для подушевого финансирования  амбулаторной медицинской помощи и численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц. При определении доли средств подушевого финансирования учитывается соотношение объема медицинской помощи, включенного в подушевой норматив, к общему объему оказанной медицинской помощи. В подушевой норматив финансирования медицинской организации могут включаться виды и объемы медицинской помощи, определенные территориальной программой.

168. Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется с учетом коэффициентов половозрастных затрат на оказание медицинской помощи конкретной медицинской организации и иных, разработанных в субъекте Российской Федерации на основе показателей здоровья населения.

Коэффициент половозрастных затрат для конкретной медицинской организации рассчитывается с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц и их численности в этой группе. Относительные коэффициенты половозрастных затрат учитывают различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры населения. Величина относительных коэффициентов рассчитывается территориальным фондом на основании фактических данных об объемах и стоимости амбулаторно-поликлинической помощи для каждой половозрастной группы за определенный период, предшествующий расчетному.

XII. Порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся  за пределами территории Российской Федерации

169. Застрахованным лицам при возникновении страхового случая медицинская помощь по видам медицинской помощи, установленным базовой программой за счет средств обязательного медицинского страхования оказывается медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации (далее – медицинские организации, находящиеся за пределами Российской Федерации).

170. Медицинская помощь застрахованным лицам оказывается в соответствии с законодательством Российской Федерации.

171. Медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации, оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу при возникновении страхового случая, формирует и направляет счет и реестр счетов за медицинскую помощь (далее – реестр), в территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица, не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.   

Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Реестр должен содержать следующую информацию:

1) наименование медицинской организации;

2) ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;

3) период, за который выставлен счет;

4) наименование субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис;

5) номер позиции реестра;

6) сведения о застрахованном лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата и место рождения;

данные документа, удостоверяющего личность;

СНИЛС (при наличии);

номер полиса;

наименование страховой медицинской организации;

дата регистрации в качестве застрахованного лица;

7) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи:

вид оказанной медицинской помощи (код);

диагноз в соответствии с  МКБ-10;

дату начала и дату окончания лечения;

объемы оказанной медицинской помощи;

профиль оказанной медицинской помощи (код);

специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код);

тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;

стоимость оказанной медицинской помощи;

результат обращения за медицинской помощью (код).

172. Территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий оказанной медицинской помощи путем организации проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

173. Территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица в течение десяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, счета и реестра и, при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

174. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.[27]

175. Территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица в течение 25 дней с даты получения счета в электронном виде осуществляет оплату медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по действующим на территории оказания медицинской помощи тарифам и способам оплаты медицинской помощи на дату завершения случая оказания медицинской помощи, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда и направляет в медицинскую организацию за пределами Российской Федерации соответствующее извещение об оплате, в котором указываются позиции реестра, не принятые к оплате  или частично оплаченные, а также сведения о результатах проведенного контроля и экспертиз.

176 Сверка расчетов по счетам проводится ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно (далее – отчетный период) с оформлением  акта сверки расчетов за медицинскую помощь, который должен содержать следующие сведения:

1) сальдо на начало отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы;

2) номер, дата счета;

3) суммы счетов предъявленных к оплате, оплаченных и отказанных в оплате;

4) сальдо на конец отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы. 

177 Территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица составляет акт сверки счетов, выставленных к оплате медицинской организацией, находящейся  за пределами Российской Федерации, в двух экземплярах и направляет их до 15 ноября отчетного года в указанную медицинскую организацию.

178 Медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации, получившая акт сверки счетов, производит сверку данных и один экземпляр акта сверки в срок до 15 декабря отчетного года направляет в территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица.

179. Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. № 29н  «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный № 19742).

180. При технической невозможности осуществления обмена данными в электронном виде с соблюдением указанных требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом на бумажном носителе.

181. Медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации, представляет отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в территориальный фонд по месту нахождения организации, являющейся учредителем указанной  медицинской организации.

XIII. Требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации

182. Страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации следующую информацию:

1) о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

2) о составе учредителей (участников, акционеров);

3) о финансовых результатах деятельности;

4) об опыте работы;

5) о количестве застрахованных лиц всего, в том числе в субъектах Российской Федерации;

6) о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

7) о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

8) о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;

9) о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе о праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации;

10) о порядке получения полиса, в том числе:

заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации;

заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса;

адреса и режим работы пунктов выдачи полисов;

адреса официальных сайтов в сети «Интернет» страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации;

номера телефонов и адреса электронной почты справочной службы страховой медицинской организации, участвующей в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации;

перечень документов, необходимых для получения полиса;

порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов;

номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и территориального фонда;

11) об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом.

         183. Вышеперечисленная информация должна быть размещена на главной странице собственного официального сайта страховой медицинской организации в сети «Интернет» следующими способами:

         1) непосредственно в виде текста, а при необходимости должны содержать таблицы, графики, диаграммы, графические изображения;

         2) в виде активных ссылок, при активации которых пользователь получает доступ к страницам сайта, содержащим информацию, указанную в пункте 182  настоящих Правил;

         3) в виде пиктограмм, обозначающих размещенные файлы, содержащие информацию, указанную в пункте 182 настоящих Правил.

184. Способы размещения информации, указанные в пункте 182 настоящих Правил, должны обеспечивать возможность пользователю распечатать на бумажном носителе информацию: о порядке получения полиса, об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом, о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

185. Размещаемая на официальном сайте информация подлежит актуализации не позднее трех рабочих дней с момента ее изменения.

186. Опубликование в средствах массовой информации (включая электронные) информации, указанной в пункте 182 настоящих Правил, осуществляется страховой медицинской организацией не реже одного раза в год. Максимальное число публикаций не ограничено. Страховые медицинские организации хранят экземпляры или электронные версии публикаций не менее трех лет.

187. При размещении на официальном сайте в сети «Интернет» или в средствах массовой информации, включая электронные, персональных данных необходимо учитывать требования законодательства Российской Федерации, определяющих необходимость получения согласия субъекта персональных данных на их опубликование в открытых источниках.

188. Размещению на официальном сайте страховой медицинской организации в сети «Интернет» и средствах массовой информации не подлежит информация, содержащая государственную или иную охраняемую тайну.

XIV. Заключение и исполнение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями в 2011 году

                       

189. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора о финансовом обеспечении со страховой медицинской организацией на 2011 год (далее – договор на 2011 год). Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с настоящими Правилами.

190. Полученные от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам платежи по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская организация использует на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

191. При заключении договора о финансовом обеспечении в целях  выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы предусматривается формирование страховой медицинской организацией резерва оплаты медицинской помощи, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и средств на ведение дела за счет следующих источников:

1) поступивших от территориального фонда платежей по обязательному медицинскому страхованию (далее – средства) по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с договором на 2011 год;

2) экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей из-за неоплаты или неполной оплаты счетов медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы медицинской помощи;

3) средств, поступивших от применения мер по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

4) средств, причитающихся страховой медицинской организации от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных лиц;

5) сумм возврата средств резервов.

192. Формирование и пополнение резерва оплаты медицинской помощи  страховая медицинская организация осуществляет по нормативам за счет следующих источников:

1) средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, за исключением средств, направленных на формирование запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и  средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

2) ста процентов экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей  по результатам медико-экономического контроля медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

3) девяноста процентов экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей  по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

4) десяти процентов экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

5) сумм, полученных при применении санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

6) восьмидесяти процентов средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

7) ста процентов суммы превышения фактической величины запасного резерва и резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий над установленным нормативом;

8) ста процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

9) ста процентов средств, предоставляемых страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы из средств нормированного страхового запаса территориального фонда в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы.

193. Формирование и пополнение запасного резерва для возмещения превышения расходов на оплату медицинской помощи над средствами, предназначенными на эти цели, страховая медицинская организация осуществляет из средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы, рассчитанного как средняя величина за отчетный период.

194. Формирование и пополнение резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости застрахованных лиц  и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы, улучшению доступности и качества медицинской помощи и повышению эффективности использования средств медицинскими организациями, страховая медицинская организация осуществляет по нормативам за счет следующих источников:

1) семидесяти процентов суммы экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи;

2) пяти процентов экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями. Сумма средств резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного размера запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы.

195. Формирование средств расходов на ведение дела по  договору на 2011 год страховая медицинская организация осуществляет:

1) по нормативу, установленному законом о бюджете территориального фонда от средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона;

2) двадцати процентов экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

3) пяти процентов экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам по договору на 2011 год, возникшей по результатам медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

4) двадцати процентов средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных лиц;

5) штрафов и пени, полученных страховой медицинской организацией за нарушение условий договоров, действующих в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз.

196. Страховая медицинская организация направляет средства:

1) резерва оплаты медицинской помощи и запасного резерва на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи;

2) резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий на мероприятия по снижению заболеваемости среди застрахованных лиц  и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы, улучшению доступности и качества медицинской помощи и повышению эффективности использования средств медицинскими организациями, установленных территориальным фондом по согласованию со страховой медицинской организацией.

197. В случае досрочного прекращения договора на 2011 год страховая медицинская организация в течение десяти рабочих дней возвращает в территориальный фонд средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, в том числе средства сформированных резервов (оплаты медицинской помощи и запасного резерва), оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими организациями по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, а также оставшиеся средства резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий.

198. При заключении договора предусматривается, что остатки средств,  сформированных резервов, неиспользованных  на конец 2011 года в полном объеме страховыми медицинскими организациями, возвращаются  в территориальный фонд.

Приложение № 1

к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от «28» февраля 2011 г № 158н

Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих

 деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

(форма)

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация	1
Реестровый  номер	2
Код причины постановки на учет (КПП)	3
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	4
Полное  и краткое наименование  страховой  медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ	5
Полное  наименование  филиала страховой  медицинской организации	6
Организационно-правовая  форма  страховой медицинской  организации	7
Головная организация (1), обособленное подразделение (филиал) (2)	8
Адрес  (место)  нахождения страховой медицинской  организации, юридический адрес	9
Адрес  (место)  нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской  организации на территории субъекта Российской Федерации (при наличии)	10
Фамилия, имя, отчество (при наличии),  номер  телефона, факс руководителя,  адрес  электронной  почты	11
Фамилия, имя, отчество (при наличии),  номер  телефона, факс руководителя обособленного подразделения (филиала), адрес  электронной  почты	12
Номер,  дата выдачи,  дата окончания  действия  лицензии	13
Дата включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций	14
Дата исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций	15
Причина исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций	16
Численность застрахованных лиц  в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования	17

Приложение № 2

к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от «28» февраля 2011 г № 158н

Реестр медицинских организаций, осуществляющих

 деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

(форма)

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена медицинская организация	1
Реестровый номер	2
Полное и краткое   наименование медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ	3
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	3.1
Код причины постановки на учет (КПП)	4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5
Организационно-правовая    форма  медицинской  организации	6
Адрес  (место) нахождения медицинской  организации	7
Адрес  (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	7.1
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер  телефона, факс руководителя, адрес  электронной  почты	8
Номер  телефона, факс руководителя, адрес  электронной  почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	8.1
Наименование, номер,  дата  выдачи,  дата окончания  действия  разрешения на осуществление медицинской деятельности	9
Виды  медицинской  помощи, оказываемые в рамках территориальной программы	10

---

[1] (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422)

[2]  Далее – территориальный фонд.

[3] Часть 4 статьи 16 Федерального закона.

[4] Часть 3 статьи 16 Федерального закона.

[5] Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 26, ст. 2956; 1998, № 30, ст. 3613; 2000, № 33, ст. 3348; 2000, № 46, ст. 4537; 2003, № 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, № 27, ст. 2711; 2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 31 (1 ч.), ст. 3420; 2007, № 1 (1 ч.), ст. 29; 2008, № 30 (ч. 2), ст. 3616; 2011, № 1, ст. 29).

[6] Приказ Федеральной миграционной службы от 5 декабря 2007 г. № 452 «Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 21 февраля 2008 года, регистрационный № 11209).

[7] Федеральный закон от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 30, ст. 3032, 2010, № 52 (ч. 1), ст. 7000).

[8] Федеральный закон от 30 февраля 1994 г. № 51-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 32, ст. 3301; 2010, №31, ст. 4163).

[9] Постановление Правительства Российской Федерации от 8 июня 1996 г. № 670 «Об утверждении Примерного положения об учреждении социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 25, ст. 3025; 1999, № 29, ст. 3734; 2010, № 31, ст. 4273).

[10] Со слов гражданина или по имеющимся документам.

[11] Далее – договор о финансовом обеспечении.

[12] Часть 6 статьи 16 Федерального закона.

[13] Часть 7 статьи 16 Федерального закона.

[14] Часть 15 статьи 38 Федерального закона

[15] См. части 2 и 5 статьи 16 Федерального закона.

[16]  Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179

[17] Пункт 3 части 2 статьи 16 Федерального закона

[18] Статья 15 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 48, ст. 4563; 2001, № 33 (часть I), ст. 3426; 2004, № 35, ст. 3607).

[19] Пункт 1 и пункт 2 части 1 статьи 15 Федерального закона.

[20] Часть 2 статьи 15 Федерального закона

[21] Часть 4 статьи 15 Федерального закона.

[22] Далее – решение.

[23] Часть 2 статьи 32 Федерального закона.

[24]  Часть 8 статьи 34 Федерального закона

[25]  Часть 10 статьи 40 Федерального закона

[26] Пункт 2 части 3 статьи 51 Федерального закона

[27]  Часть 10 статьи 40 Федерального закона