Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний

Информационное письмо Минздрава России от 11.11.2013 N 66-0/10/2-8405
"Руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования"
Минздрав России совместно с ФФОМС разработал рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп и клинико-профильных групп за счет средств системы обязательного медицинского страхования
Оплата специализированной медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, на основе групп, объединяющих заболевания, осуществляется во всех страховых случаях.
Исключение составляют:
- социально-значимые заболевания;
- методы, используемые при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, вошедшие в систему обязательного медицинского страхования с 1 января 2014 года;
- отдельные методы и технологии при лечении заболеваний и состояний, на которые

Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи установлены нормативы стоимости.

Субъект РФ самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях:
- на основе клинико-профильных групп (КПГ), объединяющих заболевания;
- на основе клинико-статистических групп (КСГ), объединяющих заболевания.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:
- наличие или отсутствие хирургических операций;
- диагноз по МКБ-10;
- возрастная категория пациента;
- вес при рождении (для новорожденных);
- сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10;
- код применяемой медицинской технологии.
КСГ подразделяются на три подгруппы: хирургические (включающие операции), терапевтические и комбинированные.

Хватит ли денег вылечить всех больных в 2014 году?

То, что немалые бюджетные средства, выделяемые на здравоохранение, тратятся далеко не всегда рационально и эффективно, теперь уже повторяют на всех уровнях. Большие надежды возлагались на внедрение в отрасли медико-экономических стандартов.

Но на их выполнение средств в большинстве регионов недостаточно даже при переходе на одноканальное финансирование через систему обязательного медстрахования (ОМС). Не помогло и введение нормативного тарифа страхования за неработающее население (прежде медпомощь пенсионерам, инвалидам, безработным нередко финансировали по остаточному признаку).

Опасения, что ситуация в государственном здравоохранении со следующего года может стать хуже, не раз высказывали эксперты. Это связано в том числе с сокращением финансирования федеральных медицинских центров, поскольку не созданы механизмы, которые бы компенсировали его за счет их участия в системе ОМС. Как известно, в программы ОМС перейдут более 460 видов высокотехнологичной медпомощи, однако тарифы на их оплаты здесь существенно меньше, чем средства, которые за них платил федеральный бюджет. Примеры такого сокращения приводились и на заседании экспертного совета. Так, на лечение гнойного остео-миелита в федеральном центре выделялось 300 тысяч рублей, а в региональных клиниках - всего 30. Различны и региональные тарифы на обычную помощь. Так, визит к врачу в столице стоит 83 рубля, а в Омске, например, всего 41 рубль.

Новые надежды на повышение эффективности расходуемых средств минздрав связывает с новым форматом финансирования стационарного лечения - уже не по стандартам, а по клинико-статистическим группам (КСГ). Это оплата за один законченный случай по усредненному тарифу за лечение всех подобных больных. Предполагается, что так больницы не будут заинтересованы в завышении объемов помощи, а сроки лечения сократятся. Но не получится ли, что больных, напротив, будут выписывать не долечив?

"В законе есть один критерий - оплата медпомощи по стандарту, а понятие клинико-диагностических групп отсутствует, - пояснила директор департамента по экспертно-аналитической и контрольной деятельности в области расходов федерального бюджета на здравоохранение, образование, культуру, кинематографию и средств ФФОМС Счетной палаты Ольга Кривонос. - Права на издание такого приказа у минздрава нет. На практике мы столкнемся с тем, что ведомство выпустит методические указания, которые не являются нормативным актом".
Не утверждена методика расчета стоимости медуслуг, стандартов, нет стандартов по лечению инфаркта, аппендицита, холецистита и многих других заболеваний. Цены на услуги с 2010 года не пересматривались. А бюджет на следующие годы уже сформирован".
 
Мнения экспертов
Сергей Колесников, академик РАМН, профессор кафедры государственной политики факультета политологии МГУ:
- Недофинансирование медицинской сферы сегодня составляет 40-45 процентов от общей стоимости услуг. У нас на здравоохранение тратится примерно 650 долларов на человека в год, а в Европе - от 4 до 6 тысяч евро. Они могут себе позволить немного сократить затраты. У нас же либо придется перекладывать их на население, загоняя его в платные медуслуги, либо повышать страховые платежи не менее, чем в два раза.
Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов:
- Дискуссия на экспертном совете еще раз показала, что опасения за судьбу финансирования здравоохранения имеют под собой почву. Разнобой в тарифах между регионами, особенно в отношении высокотехнологичной помощи, для пациентов просто опасен. Есть информация, что и стандарты сейчас пересматриваются в сторону их уменьшения.
http://www.zdrav.ru

Зачем в системе ОМС нужны страховые медицинские организации

Зачем в системе ОМС нужны страховые медицинские организации (далее по тексту СМО)?  Если честно, то они не нужны. Все об этом знают и все понимают, но об этом наверху не принято говорить вслух, …а то денег не будет…
Дело в том, что с введением нового закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации перестали страховать. Да-да, функция Страховщика перешла к Федеральному фонду ОМС, это организация стала единственным, единоличным Страховщиком на всей территории России.

Сегодня именно государственный Федеральный Фонд ОМС страхует всех граждан РФ, что по существу правильно, с учетом современной концепции закона об ОМС.
В связи с этим становится, совершенно очевидно, что необходимость в СМО, как в некой частной организации выполняющей функцию социального страхования, в современной системе ОМС отпала.  По существу, она просто отменена законом.

Что же делают частные страховые организаций в страховой системе ОМС, если они никого и ничего не страхуют?
Две «важные» функции: передают деньги от Фонда ОМС в ЛПУ (медицинским учреждениям), получая за это свой маленький  процент вознаграждения с миллиардных оборотов системы ОМС, и, во-вторых, они контролируют.
Да-да частные страховые организации осуществляют контрольно-надзорные функции в государственной системе ОМС, и как бы защищая граждан от медицинских организаций, штрафуют государственные, муниципальные и частные медицинские организации, тоже, разумеется, в свою пользу, как говорится бизнес, ничего личного.
Вот такая вот незатейливая форма получения дохода частной страховой организации основанная на реализации контрольно-надзорных функций в государственной системе ОМС. Просто, гениально, совершенно официально. Нигде такого нет, чтобы частные организации осуществляли контроль и надзор в государственной системе, зарабатывая на штрафах. Нигде, ни в пенсионном, ни в социальном страховании, ни в таможне, ни в наркоконтроле, ни даже в ГИБДД, только в здравоохранении. А почему? Отрасль особенная.

Ну, а если серьезно, то сегодня роль СМО в системе ОМС натянута, выдумана, придумана, вероятно, под прессом лоббирования бизнес – интересов определенного круга лиц.
СМО должны быть исключены из системы ОМС. Все функции Страховщика и организационного и контрольно-надзорного характера должны быть сосредоточены на уровне единоличного Страховщика – государственного федерального фонда ОМС и его территориальных представительств (территориальных фондов ОМС), с возможным расширением штатов этих учреждений. 
Следует отметить, что помимо Страховщика, в сфере здравоохранения контроль и надзор за качеством медицинской помощи и медицинской деятельностью уже выполняют целый ряд организаций исполнительной власти, которые, даже без ФОМС во многом дублируют свою контрольно-надзорную деятельность.
О необходимость исключения СМО из системы ОМС говорит  и тот факт, что СМО – это частные организации. Обладая контрольно-надзорными функциями, они в состоянии оказывать, и оказывают давление различного рода на медицинские организации  любой формы собственности в своих бизнес - интересах.
Всем хорошо известно, что практически все СМО ведущие деятельность в системе ОМС аффилированны со страховыми компаниями (бизнес-группами), осуществляющими коммерческие виды страхования, в т.ч. ДМС. За короткий промежуток времени система штрафов в ОМС, которая была призванная повышать качество медицинской помощи, превратилась в коммерческую деятельность, формирующую доходную часть СМО и не более того.
При этом штрафы, (отобранные деньги у ЛПУ), не коим образом не используются на улучшение организации медицинской помощи застрахованным, это даже не предполагается, ибо в функции СМО не входит организация медицинской помощи – это функция Страховщика, т.е. Федерального фонда ОМС.
При сохранении контрольных функций за СМО, бюджетам всех уровней (федеральном, субъектном, муниципальном), при планировании своих бюджетов, целесообразно закладывать статью расходов - «штрафы для СМО» т.к. выплата штрафов в системе ОМС должна быть произведена за счет средств ЛПУ, финансируемых из бюджета, т.е. за счет средств соответствующего бюджета. И кому это надо? Хотя, есть одна догадка…

Исключение СМО из системы ОМС и перераспределение контрольных функций на Страховщика (ФФОМС) было бы адекватным решением в ответ на поручение президента РФ выданного им по итогам июльского  заседания государственного совета (п.4.).
Для СМО же было бы не плохо сосредоточить свои усилия на развитии ДМС.
Почему в системе ОМС за выполнение одинакового стандарта оказания медицинской помощи медицинским организациям платят по-разному, сильно по-разному.  Стандарт один, объем медицинской помощи одинаковый, а деньги разные? Даже среди муниципальных, государственных ЛПУ, что уж говорить про частные.  
Если честно, все знают почему, и почему так происходит и почему это не правильно, но об этом не принято говорить на верху вслух… а то денег не будет…
Думаю, на такой вопрос со стороны какого-нибудь главного врача «обиженного» муниципального ЛПУ ответ со стороны органа управления очевиден: «потому что».
В адрес же частной организации ответ я услышал гениальный: Вы частная организация, и поэтому должны за компенсацией недостающих затрат для выполнения стандарта обратится к своим учредителям. Это как же надо рассчитать стандарт, что на него денег не хватает? Ну да, ладно, это другой вопрос, допустим, не хватает… Однако, следуя этой логике, необходимо признать, что и муниципальное ЛПУ также должно за компенсацией недостающих затрат обратится к своим учредителям, т.е. органам исполнительной власти соответствующего уровня.
Справедливости ради надо заметить, что оно так и делает. И орган исполнительной власти в лице органов управления здравоохранением  берет эти деньги из системы ОМС, и покрывает ими свой бюджетный дефицит финансирования ЛПУ.
Любимым, преданным, лояльным ЛПУ по - больше, кому то- по - меньше… В общем, по своей, только им понятной логике, разумеется, «основанной на экономических расчетах»… Принимается это соломоново решение на тарифной согласительной комиссии, состоящей из тех, кто не обижен.
 Но, постойте, система же ОМС общая, для всех равнодоступная, фонд же Федеральный ОМС внебюджетный, специально внебюджетным фондом сделанный, чтобы к бюджетным затратам никакого отношения не иметь. А потому в системе ОМС, за счет средств ОМС за одинаковый объем медицинской помощи должны платить одинаковые деньги. Возможно, если их недостаточно, то платят учредители, но это в равной мере касается всех участников ... или нет?
Важнейшим моментом в действующей системе ОМС является искаженный принцип формирования тарифа на оплату медицинской помощи.
По своей страховой природе, по своей экономической сути,  тариф на оплату медицинской помощи – это страховое возмещение. Учитывая, равенство прав граждан застрахованных по ОМС, предполагается равенство страхового возмещения при наступлении идентичного страхового случая (один и тот же пол, возраст, диагноз, территория оказания медицинской помощи). Учитывая, что стандарты оказания медицинской помощи едины для всех медицинских организаций, легко предположить, что и стоимость тарифа на медицинскую помощь, выполняемую по единым стандартам, должны быть одинаковы.


Однако, сегодня тариф на оказание медицинской помощи считается исходя из сметы затрат ЛПУ – чем больше расходов несет ЛПУ, тем больше тариф на оплату в медицинской помощи в данном ЛПУ.
В различных методиках расчета тарифа это маскируется различными способами, но совершенно очевидно: тариф на оплату медицинской помощи в системе ОМС коррелируется со сметой затрат бюджетных ЛПУ.
В процесс страхования в системе ОМС имплантирован бюджетный принцип распределения. Это принцип поддерживается региональными и муниципальными органами власти. Это выгодно, за счет средств ОМС покрываются дефициты бюджетного финансирования здравоохранения на региональном, муниципальном уровне. Именно поэтому практически на всех территориях РФ можно встретить негативное отношение со стороны исполнительной власти к частным медицинским организациям. Вхождение в ОМС воспринимается региональными властями как конкуренция за средства ОМС.
И это - правда, так как региональная власть сегодня представляет не интересы системы здравоохранения на территории, а интересы группы ЛПУ находящихся в государственной, областной, краевой, муниципальной собственности. Все, кто конкурирует с бюджетными ЛПУ, конкурирует с органами управления здравоохранения, т.е. с властью.
Как можно конкурировать с властью? В результате такой конкурентной борьбы власть нарушает принцип равенства прав и возможностей граждан, застрахованных по ОМС. Например: поликлиническое обслуживание (лечение заболеваний по единому стандарту) ребенка в частной поликлинике компенсируется за счет средств ОМС в размере 155,96 рублей (подушевой тариф в месяц), а поликлиническое обслуживание такого же ребенка, по таким же единым стандартам в МЛПУ – 401,61 рублей подушевой тариф в месяц. Что это? Это негативные признаки конкурентной борьбы, ибо с властью конкурировать невозможно.
В этой борьбе власть забывает о гражданах живущих на территории, власть думает, только о тех гражданах, кто приносит доход подведомственной ей, власти организациям.
По существу, исполнительная власть в системе ОМС выступает в лице Заказчика – она определяет тарифы и объемы медицинской помощи в системе ОМС, и представителем Исполнителя – она же, через подведомственные ЛПУ, реализует назначенные ей же объемы медицинской помощи, по назначенным ей же ценам. Что бывает в ситуации, когда функции Исполнителя и Заказчика объединены, знают все.
И что же следует сделать? Если честно,  все знают, что в системе ОМС надо бы разделить функции Заказчика и Исполнителя, оставив у исполнительной власти только  функции Исполнителя, но об этом говорить вслух, на верху, не принято… а то денег не будет…

Следует передать функции расчета тарифа на оказание медицинской помощи  в системе ОМС с уровня субъекта федерации на федеральный уровень.

• Отменить тарифные комиссии на уровне субъектов РФ, исключить из функций органов управления здравоохранением на уровне субъектов РФ функцию тарифообразования в системе ОМС.
• Производить расчет тарифов за медицинскую помощь исключительно силами Страховщика – Федерального фонда ОМС.

Установить единую на всей территории РФ форму оплаты за медицинскую помощь реализованную в системе ОМС – исключительно в форме «оплата за медицинскую услугу». Иные формы расчетов принимать как производные от выше принятой.
Например: Законченный случай: это стандартный набор услуг, каждая из которых имеет свою установленную в ОМС цену.

Иными словами, все просто: Федеральный фонд ОМС, без участия органов исполнительной власти субъектов РФ, устанавливает цену на каждую медицинскую услуг по всему утвержденному действующему перечню медицинских услуг, реализуемых в рамках программы ОМС.
При этом, при формировании цены медицинской услуги  учитываются территориальные коэффициенты. Таким образом, для всех медицинских организаций, действующих на одной территории стоимость оплаты за медицинские услуги в системе ОМС будет идентичной, что обеспечит и равенство медицинских организаций, и равенство граждан застрахованных по ОМС. Что и декларирует система ОМС.
Любые медицинские организации, оказывая медицинскую помощь в системе ОМС, руководствуются стандартами оказания медицинской помощи, т.е. перечнем медицинских услуг входящим в стандарт, по утвержденной федеральным фондом ОМС цене за каждую медицинскую услугу. Оказали медицинскую помощь по стандарту – предъявили Страховщику к оплате. Все медицинские услуги, оплаченные Страховщиком – для застрахованных по ОМС оказываются бесплатно, те услуги, которые Страховщик не оплатил, но они были оказаны – оплачивают граждане либо сами, либо через ДМС.
Таким образом, станет понятным,  что в ОМС платно, что бесплатно.

Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

Утверждена новая трехлетняя Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. № 932 (далее – постановление 932) утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (далее – Программа). Уточним, что Программа разработана (проект прошел общественное обсуждение и антикоррупционную экспертизу) в соответствии с частью четвертой статьи 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (далее – Закон 323).


Цель программы – обеспечить в предстоящий период соблюдение конституционных прав граждан Российской Федерации в части получения гарантированной им государством бесплатной медицинской помощи (далее — БМП), повысить эффективность ее организации, а также, что немаловажно, эффективность управления ресурсами здравоохранения. Программа сформирована с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры его заболеваемости, и устанавливает:
перечень видов, форм и условий оказываемой БМП;
перечень заболеваний и состояний, при которых оказывается БМП (соответствующий перечень включает более двадцати позиций), и категории граждан, которым оказывается БМП;
порядок финансирования организации оказания БМП;
средние нормативы объема БМП;
средние нормативы финансовых затрат на единицу объема БМП и средние подушевые нормативы финансирования БМП;
способы оплаты БМП, порядок формирования и структуру тарифов на оплату БМП;
требования к территориальным программам государственных гарантий оказания гражданам БМП в части определения порядка и условий ее предоставления, критериев доступности и качества медицинской помощи (территориальные программы разрабатываются в соответствии с Программой органами государственной власти субъектов Российской Федерации, далее – территориальная программа).

Источниками финансового обеспечения Программы являются:
средства федерального бюджета;
средства бюджетов субъектов Российской Федерации;
средства местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления соответствующими органами местного самоуправления);
средства обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Что же включает БМП и при каких условиях она оказывается? БМП оказывается гражданам в виде первичной (в том числе доврачебной, врачебной и специализированной) медико-санитарной помощи, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, скорой (в том числе скорой специализированной), медицинской помощи, и паллиативной медицинской помощи. Напомним, кстати, что перечень мероприятий, проводимых при оказании медицинской помощи и не подлежащих оплате за счет личных средств граждан, определен частью третьей статьи 80 Закона 323.
Основой системы оказания БМП является первичная медико-санитарная помощь. Такая помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения, и оказывается (бесплатно) в амбулаторных условиях либо в условиях дневного стационара (в плановой и внеплановой (неотложной) форме).

По сравнению со своей предшественницей Программа содержит ряд новых положений. Так, внесены изменения в части финансового обеспечения проведения осмотров врачами и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить) детей, оставшихся без попечения родителей (см. в этой связи статьи 127 и 146 Семейного кодекса Российской Федерации). В целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности территориальными программами должны устанавливаться дифференцированные объемы медицинской помощи с учетом использования санитарной авиации, телемедицины и передвижных форм предоставления медицинских услуг.

В качестве норматива объема медицинской помощи в стационарных условиях вместо одного койко-дня вводится один случай госпитализации для обеспечения единых подходов к планированию и оплате медицинской помощи. Средние нормативы объема медицинской помощи в стационарных условиях (в 2014 году – 0,197 случаев госпитализации на одного жителя, в том числе 0,176 – за счет средств обязательного медицинского страхования, 0,021 – за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации) основаны на данных об объемах стационарной медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ за 2012 год (рассчитаны как отношение среднего количества койко-дней на одного жителя (застрахованного) к средней длительности лечения в стационаре).
В составе норматива объема медицинской помощи в стационарных условиях установлен средний норматив объема медицинской реабилитации в рамках базовой программы ОМС (на одно застрахованное лицо в 2014 году 0,03 койко-дня, в 2015 году – 0,033 койко-дня, в 2016 году – 0,039 койко-дня) в целях стимулирования развития данной составляющей медицинской помощи.
В соответствии с программой средние подушевые нормативы финансирования (без учета расходов федерального бюджета) вырастут в 2014 году (по сравнению с текущим годом) на 14 процентов (до 10 294 рублей), а к 2016 году – еще на 22,8 процента (до 12 642 рублей), более чем на 15 процентов вырастет в предстоящем году (в сопоставлении с 2013 годом) и стоимость территориальных программ (в номинальном выражении – на без малого 230 млрд. рублей).
По сравнению с утвержденными на 2014 и 2015 годы нормативами (см. в этой связипостановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года № 1074) более чем в два раза увеличены нормативы финансовых затрат в рамках базовой программы ОМС на один пациенто-день в условиях дневных стационаров: с 590 до 1227,9 рубля и с 620 до 1309,1 рубля – в 2014-м и в 2015 году, соответственно.
Это обусловлено расширением видов специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров за счет средств ОМС (включая, к примеру, проведение химиотерапии пациентам с онкологическими заболеваниями, и т.п.).
Наиболее дорогостоящим остается оказание медицинской помощи, связанной с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения или ЭКО) — норматив финансовых затрат на каждый такой случай определен в размере 113 109 рублей.

Определенный Программой базовый перечень критериев доступности и качества БМП включает более 30 позиций. Заметим, что на первом месте в этом перечне значится удовлетворенность населения медицинской помощью (определяется в процентах от числа опрошенных) – при этом, естественно, за рамками Программы остается вопрос о степени достоверности итогов подобных опросов.
В свою очередь, территориальной программой (см. выше) устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка их уровня и динамики. Кроме того, территориальной программой могут быть установлены дополнительные критерии доступности и качества медицинской помощи, их целевые значения.

Подытоживая, обратим внимание на то, что и ход, и итоги реализации Программы будут в установленном порядке преданы гласности – в том числе посредством опубликования соответствующего доклада (к слову, доклад об итогах реализации аналогичной программы в текущем году должен быть подготовлен Минздравом России не позднее 1 июля 2014 года). Остается лишь выразить надежду в том, что основные программные показатели будут достигнуты – по факту, а не «на бумаге», а качество и доступность медицинской помощи, оказываемой населению на безвозмездной основе, уже в ближайшие год-два существенно возрастут.