21 апреля 2011 года, совещание с ЛПУ Курской области и СМО - исполнительный директор Курского ОФОМС А. В. Курцев ТЕКСТ ВЫСТУПЛЕНИЯ

Взято с официального сайта Курского ОФОМС

Уважаемые коллеги!

Наша работа заключается в рассмотрении нескольких основополагающих документов: 1) Приказа МЗ № 29н от 25.01.11. «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС», 2) Приказа МЗ № 158н от28.02.11. «Об утверждении Правил ОМС», 3) Приказа ФОМС № 230 от 1.12.10. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС», 4) Приказ ФОМС № 79 от 7.04.11. «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС».

Рассмотрим первый блок вопросов, связанный с ведением базы застрахованных лиц и страхованием граждан.

1.           С 1.05.11. база застрахованных лиц будет доступна ЛПУ в виде Ф.И.О., даты рождения и № страхового полиса. Этих сведений достаточно для идентификации обращающегося за медицинской помощью застрахованного лица.

2.           Для не идентифицированных в период лечения лиц (брошенные дети, недееспособные лица без опекунов и законных представителей, лица БОМЖ), ЛПУ представляет в фонд ходатайство о страховании с документами согласно п.9 Правил ОМС. После этого фонд по квоте определяет СМО, страхующую гражданина.

3.           При выявлении дееспособных лиц без полиса ЛПУ, но с необходимыми документами предлагает гражданину выбрать СМО из действующих на территории Курской области и приглашает ее представителя для страхования.

4.           После введения в действие новой программы информационного обмена, подразумевающей формирование реестров в измененном формате, ЛПУ теряют доступ к базе данных застрахованных. В этом случае при выявлении лица без полиса ЛПУ в период его лечения ходатайствует перед фондом об идентификации согласно пп.11 п.9 Правил ОМС (5 рабочих дней на рассмотрение и 3 рабочих дня на ответ ЛПУ), после чего решается вопрос о его страховании. ЛПУ имеет возможность проверить статус предъявленного полиса у обратившегося за помощью застрахованного в период его лечения, направив запрос в фонд для проверки в региональном и федеральном (для иногородних граждан) сегменте регистра. Естественно процесс обращения в электронном виде ускорит идентификацию гражданина.

5.           Отдельно должен остановиться на вопросе медицинских полисов. Для предотвращения ажиотажа и социальной напряженности полисы нового образца на территории Курской области в 2011 году предполагается выдать не более чем 100 тысячам граждан. Поэтому ЛПУ ни в коем случае не следует направлять пациентов за новыми полисами. Все старые полисы всех регионов РФ имеют свое хождение до 1.01.14. Отказывая пациентам в медицинской помощи под этим предлогом, вы нарушаете права пациента, что естественно влечет за собой штрафные санкции согласно приказу №230 и положению о порядке оплаты медицинских услуг на территории Курской области (выложено на официальный сайт фонда).

Второй блок вопросов – формирование реестра и ведение персонифицированного учета.

1.           До введения в действие нового программного продукта по формированию реестров и ведению персонифицированного учета ЛПУ работают в старом формате, формируют и передают реестры на оплату в СМО и фонд (по межтерриториальным расчетам в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным месяцем – п.138 Правил ОМС).

2.           После введения в действие программного продукта ЛПУ согласно п.32 Приказа МЗ №29н в формате приложения «Д» к приказу ФОМС №79 передают сведения о медицинской помощи, оказанной за предыдущий месяц, в фонд. Фонд в течение двух рабочих дней осуществляет обработку данных и направляет ЛПУ реестры на лиц, идентифицированных в базе данных, для передачи их в СМО в установленные договорами между СМО и ЛПУ сроки, вычленяя при этом пациентов, подлежащих оплате по межтерриториальным расчетам.

3.           После получения реестров от ЛПУ СМО проводит контроль объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи (п.127 Правил ОМС). При наличии отклоненных от оплаты счетов ЛПУ вправе в течение 25 рабочих дней от даты получения акта от СМО доработать и повторно представить отклоненные случаи на оплату (п.128 Правил ОМС). Превышение объемов в 2011 году регулируется тарифным соглашением, однако с 2012 года превышение согласованных со СМО объемов оплачиваться не будет (п.10 ст.36 Закона об ОМС).

4.           В плане персонифицированного учета оказания медицинской помощи ЛПУ несет ответственность за соответствие представляемых данных формату программного продукта (раздел 5.2. Приказа ФОМС №79), обязано исправлять их в случае выявления фондом ошибок и повторять пересылку данных.

Третий блок вопросов – контроль качества оказания медицинской помощи.

1.           ЛПУ имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения акта СМО путем направления претензии в фонд (п.73 Приказа ФОМС №230). Претензия направляется в письменном виде с указанием обоснования претензии, перечня вопросов по каждому оспариваемому случаю, материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в ЛПУ. Фонд в течение 30 рабочих дней организует повторную экспертизу, привлекая экспертов из федерального регистра. В случае несогласия с экспертизой СМО, последняя в течение 30 рабочих дней возмещает ЛПУ удержанные финансовые средства. При несогласии ЛПУ с решением фонда, оно вправе обжаловать данное решение в судебном порядке. С целью предотвращения давления на экспертов в актах повторных экспертиз данные экспертов будут отсутствовать (методические рекомендации по ведению регистра экспертов) и сами акты будут заверяться подписью директора фонда и печатью фонда. Фонд не исключает вероятности увеличения штрафных санкций к ЛПУ в случае, если выявляются дополнительные дефекты.

2.           Штрафные санкции, применяемые фондом и СМО к ЛПУ, определяются Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Курской области в 2011 году, являющимся дополнением к тарифному соглашению и договорами между фондом и ЛПУ, СМО и ЛПУ.

Четвертый блок вопросов – информационное взаимодействие.

1.           ЛПУ, имеющее право на осуществление медицинской деятельности, для осуществления работы в системе ОМС до 1 сентября текущего года направляет в фонд уведомление о включении в реестр медицинских организаций (п.92 Правил ОМС) с указанием данных, приведенных в приложении 2 к Правилам ОМС.

2.           Обмен данными по реестрам и персонифицированному учету в системе «Интернет» производится по защищенным каналам связи, в утвержденных форматах, считываемых новым программным продуктом, с применением ЭЦП. Обмен возможен с применением электронных носителей с подтверждением их достоверности соответствующим письмом за подписью и печатью руководителя ЛПУ. Обмен через «Интернет» ускоряет обработку реестров.

3.           ЛПУ несет ответственность за наличие сайта в сети «Интернет» и соответствие размещаемой на нем информации требованиям, предъявляемым к сайтам ЛПУ в соответствии с разделом 2 приложения 8 к Приказу ФОМС № 230. Сайт должен быть интерактивен и обновляться в течение трех дней при смене информации. Кратность штрафных санкций при отсутствии сайтов не определена.