Порядок оплаты медицинских услуг и контроля качества лечения .. от 22 января 2009 года

Порядок оплаты медицинских услуг и контроля качества лечения в системе обязательного медицинского страхования
Курской области.

I. Общие положения.

1.1. Настоящее положение устанавливает порядок оплаты медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями любой формы собственности, имеющими полученную в установленном порядке лицензию и включенными в областную программу ОМС Курской области.
1.2. Оплата медицинской помощи при амбулаторно-поликлинической, стационарной, стационарзамещающих видах медицинской помощи производится на основании проведенных пациентом посещений, койко-дней, пациенто-дней по утвержденным на территории области тарифам на медицинские услуги по соответствующему профилю коек. Оплата лечения по педиатрическим тарифам производится гражданам до 18 летного возраста включительно.
1.3. Оплата медицинской помощи производится по видам медицинской помощи и в объемах, определенных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Курской области, бесплатной медицинской помощи и в соответствии с договором медицинских учреждений со Страховщиком на предоставление лечебно-профилактической помощи (медуслуг) по ОМС.
1.4. Финансирование страховых медицинских организаций областным фондом ОМС осуществляется на основании договора о финансировании ОМС.
1.5. Руководитель ЛПУ вправе получать информацию от страховщика о поступлении средств по ОМС ежемесячно.
1.6. При поступлении в ЛПУ лиц, не имеющих страховых медицинских полисов, но имеющих право на их получение, ЛПУ в трехдневный срок со дня госпитализации сообщает об этом Страховщику. Страховщик в трехдневный срок обязан обеспечить этих лиц страховыми полисами, если таковые не были выданы, или сообщить ЛПУ номер ранее выданного им страхового медицинского полиса. Сторона, нарушившая вышеуказанный порядок, оплачивает расходы за лечение данных лиц за счет собственных средств.
1.7. Средства по ОМС, поступившие от областного фонда ОМС в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией (далее СМО) договорами, используются на оплату медицинских услуг, расходы на ведение дела по ОМС, формирование резервов.
1.8. Оплата медицинской помощи гражданам Российской Федерации, проживающим в других областях и временно находящимся на территории Курской области производится Курским областным фондом ОФОМС с последующими взаиморасчетами с другими территориальными фондами.
Медицинская помощь жителям Курской области, оказанная медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования на других территориях Российской Федерации, оплачивается Курским областным фондом обязательного медицинского страхования на основании счетов медицинских учреждений с последующими взаиморасчетами со Страховщиками, выдавшими страховой медицинский полис.
1.9. Медицинская помощь иностранным гражданам, беженцам и другим лицам, не имеющим полиса обязательного медицинского страхования, оплачивается в объемах и на основаниях, установленных межправительственными соглашениями, постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения, Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
1.10. По итогам первичной медико-экономической экспертизы Страховщик может частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг и проводить удержания, предусмотренные настоящим Положением.

1.11. Структура стоимости единицы медицинской услуги определяется областной согласительной комиссией по утверждению тарифов на медицинские услуги в системе ОМС.
1.12. Индексация тарифов производится областной согласительной комиссии путем установления коэффициента индексации тарифов:

Р пл. , где
К инд. = Р ср.

Р пл. – плановые среднемесячные расходы на оплату медицинских услуг периода, в течение которого будут действовать индексированные тарифы;

Р ср. – среднемесячная стоимость оплаты медицинских услуг исходя из представленных ЛПУ счетов (реестров) за предшествующий период (в пределах календарного года).

П. Порядок оплаты медицинской помощи в стационарах круглосуточного пребывания, стационарах дневного пребывания , дневных стационарах и стационарах на дому в условиях ОМС на территории Курской области.

2. Оплата медицинской помощи в стационарах круглосуточного пребывания, стационарах дневного пребывания, дневных стационарах и стационарах на дому в условиях обязательного медицинского страхования производится по числу койко-дней (дней) лечения и рассчитывается как произведение предельной стоимости одного койко-дня (дня) по профилю коек на длительность госпитализации (курса лечения).
2.1. Общая сумма, предъявленная к оплате по профилю коек (отделений) оплачивается с учетом установленной средней длительности госпитализации по нозологическим формам. При превышении средней установленной длительности лечения, оплата случая лечения производится по установленной длительности лечения, а оплата дней превышения производится после проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и установления экспертом необходимости такой длительности пребывания больного на койке.
2.1.1 Реестр пролеченных больных, являющийся приложением к счету на оплату медицинских услуг, формируется по отделениям с учетом специализации коек. Оплата каждого пролеченного больного осуществляется за фактически проведенные койко-дни путем умножения количества проведенных койко-дней на предельную стоимость одного койко-дня по профильному отделению (койкам). При этом в стационарах круглосуточного пребывания оплата производится из расчета длительности госпитализации минус 1 койко-день, а в стационарах дневного пребывания, дневных стационарах и стационарах на дому – за все дни госпитализации (курса лечения). Реестр формируется из одного раздела.
Одновременно с реестрами за пролеченных больных страховщику направляются для проведения медико-экономической экспертизы все истории болезни со случаями превышения сроков госпитализации по нозологическим формам сверх установленных стандартами медицинской помощи.
Удержание сумм частичного или полного невозмещения и удержаний (если таковые выявляются по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы) производится по каждому конкретному случаю лечения отдельно.
Перерасчет сумм, представленных ЛПУ реестров пролеченных больных производится ежемесячно после получения реестра страховщиком.
2.2. Оплата медицинской помощи производится с учетом УКДЛ. Фактический тариф за медицинскую услугу с учетом УКДЛ определяется по формуле:
Тф = Тб * { 1 - Пф * (1 - УКДЛ)}, где
Тф - фактический тариф, оплачиваемый страховщиком ЛПУ, Тб - тариф по прейскуранту, УКДЛ - уровень качества диагностики и лечения, определенный по установленным стандартам при внутриведомственной или вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в диапазоне от 0 до 1, Пф - доля фонда оплаты труда за расчетный месяц по данному конкретному отделению к общим расходам в диапазоне от 0 до 1.
При достижении УКДЛ 0,85 и выше данная формула не применяется и фактический тариф будет равен тарифу по прейскуранту. При завышении результатов внутриведомственной экспертизы применяются штрафные санкции (см. раздел III).
2.3. Затраты на лечение сопутствующих заболеваний входят в стоимость пациенто-дня по основному заболеванию и дополнительно в реестр не включаются.
2.4. Медицинское учреждение ежемесячно, в сроки, определенные договором, представляет страховщику счет за оказанную медицинскую помощь пациентам, застрахованным в данной медицинской организации. Счет подписывается главным врачом и главным бухгалтером медицинского учреждения и является основанием для перечисления средств от страховой медицинской организации.

Форма счета, представляемого ЛПУ в страховые медицинские организации для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным.
Поставщик____________________________ Адрес________________________________
Расчетный счет №____________________________в________________________________
ИНН поставщика ________________________

Покупатель________________________________
Адрес________________________________
Расчетный счет № __________________________в_________________________________
ИНН покупателя _______________________
Условия оплаты: по договору №___________________ от « »______200_г.
СЧЕТ №_______________________________от« » 200 г.


№/№
Наименование услуг
Сумма к оплате





ИТОГО к оплате:___________________________________________________
(сумма прописью)
Главный врач___________________________
Главный бухгалтер _________________________

В графе «Наименование услуг» указывается:
медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам в отделениях круглосуточного пребывания за _________ месяц;
медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам в отделениях дневного пребывания за _________ месяц.
Итоговая сумма к оплате в соответствии с оказанной медицинской помощью застрахованным гражданам указывается в разрезе в целом стационаров круглосуточного и дневного пребывания.
Реестр за пролеченных больных и основные показатели деятельности стационара являются приложением к вышеуказанному счету.

РЕЕСТР
стационарной помощи по __________________________________________
(наименование ЛПУ)
За период с_________по__________200 г.
№
п/п Ф.И.О. № и/б дата
рожд.
ч,м,г № полисаСМО код нозо
логии факт дни ср.срок пребывания стоимость 1к/д УКДЛ исход леч сумма к опл данные о больном
Пол дата поступления дни к опл аванс
Для расчета и проверки суммы к оплате в конце реестра проставляются сведения о фактически сложившейся доле оплаты труда за расчетный месяц по отделениям и ЛПУ в целом.
Реестр заполняется отдельно по стационару круглосуточного и дневного пребывания.
В отдельный реестр вносятся данные о пациентах, не проживающих на территории Курской области (инообластные больные). Реестр формируется в обычном порядке, но с обязательным указанием реквизитов страхового медицинского полиса, домашнего адреса, места работы или учебы, серии и номера паспорта (для детей - серия и номер паспорта одного из родителей).
Заполнение всех граф реестра обязательно.
В случаях длительного, более 30 дней лечения пациента, может формироваться промежуточный реестр с обоснованием необходимости продолжения лечения, сумма по данному реестру учитывается при окончательном подсчете стоимости лечения по профильному отделению.

Приложением к указанным документам является Акт выполненных работ, который заполняется по следующей форме.
Приложение к счету № ____________
От «______»_____________________г.

Акт
выполненных работ по профильным отделениям (койкам) ЛПУ _________________________________________________________________________
по оказанию медицинской помощи в стационарах круглосуточного пребывания, стационарах дневного пребывания, дневных стационарах, стационарах на дому застрахованным гражданам
_______________________________________________________________________________наименование СМО
за _____________________________ _________г.

Профиль К-во больных по реестру К/дней предъявлено к оплате Фактически проведено к/дней Сумма по реестру, предъявленная к оплате
стационар

Итого
Стационарзамещающие

Итого
Всего по реестру
Сумма счета, предъявленного ЛПУ _________________________________
По результатам контроля реестра СМО
удержано (-) / доплачено (+) _________________________________
По результатам экспертизы качества
медицинской помощи удержано (-) / доплачено (+) _________________________________
Сумма, принятая к оплате _________________________________
__________________Главный врач _____________Генеральный директор
__________________Глав. бухгалтер ______________Глав. бухгалтер

2.5. В случае обнаружения при первичной диагностике туберкулеза (его осложнений) ЛПУ оплачиваются койко-дни пребывания на профильной койке до установления диагноза, но не более 12 дней.
2.6. По реестру страховщик производит дофинансирование медицинской помощи с зачетом ранее перечисленных сумм аванса и возвратов по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.
2.7. Оплата медицинской помощи, оказанной больным в приемных отделениях ЛПУ и не госпитализированных в стационары круглосуточного пребывания, производится по стоимости 1 утвержденного посещения в АПУ, учитывается как посещение в АПУ и подается к оплате отдельным реестром.
2.8. Страховщик имеет право в установленном законом порядке предъявлять иски медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по вине медицинского учреждения.
2.9. Страховщик, осуществляя оплату медицинских услуг, имеет право в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медусдуг) производить контрольные проверки достоверности объемов оказываемой медицинской помощи застрахованным гражданам в стационарах круглосуточного и дневного пребывания. При отсутствии пациента (без письменного разрешения главного врача медицинского учреждения, его заместителей или дежурного врача, отраженного в истории болезни), проходящего лечение в стационарном отделении круглосуточного пребывания, дневном стационаре, стационаре дневного пребывания, лечение считается прекращенным в день выявления нарушения сотрудниками Страховщика организации. Оплате подлежат фактические дни лечения. По факту нарушения составляется соответствующий акт сверки в 2-х экземплярах, который подписывается руководителем медицинского учреждения, а при его отсутствии, в том числе в выходные и праздничные дни, дежурным врачом. Один экземпляр акта находится в медицинском учреждении, другой экземпляр находится в страховой медицинской организации. История болезни после окончания курса лечения представляется на вневедомственную экспертизу в страховую медицинскую организацию.


III. Порядок оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на территории Курской области.


3.1. Настоящее положение определяет порядок и способы оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках областной программы обязательного медицинского страхования, являющейся частью программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих на территории Курской области, бесплатной медицинской помощью.
3.2 Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи производится на условиях заключенных договоров между лечебно-профилактическим учреждением (далее ЛПУ) и страховщиком.
3.3. Объем медицинской помощи и перечень врачебных специальностей амбулаторно-поликлинической медицинской помощи определяются областной программой обязательного медицинского страхования и являются неотъемлемой частью договора между ЛПУ и страховщиком. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи производится в пределах согласованного объема (количества посещений), рассчитываемого в соответствии с нормативами, установленными Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим на территории Курской области, бесплатной медицинской помощи с учетом складывающейся эпидобстановки.
3.4. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи производится:
- за посещение застрахованного гражданина к участковому (семейному) врачу, врачам-специалистам, включенным в областную программу ОМС;
- за медицинскую помощь застрахованным гражданам, оказанную с применением стационаро-замещающих технологий (дневной стационар, стационар на дому).
- за взаимные консультации врачами стационарных подразделений больных в амбулаторно-поликлинических подразделениях и врачами амбулаторно-поликлинических подразделений больных в стационарных подразделениях, если они производятся врачами разных специальностей.

3.5. Оплата производится страховщиком на основании предъявляемых ЛПУ счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам. Медицинская помощь застрахованным гражданам, постоянно проживающим вне территории Курской области, оплачивается областным фондом ОМС.
3.6. Профилактические осмотры работающих, медицинские осмотры при приеме на работу оплачиваются за счет средств работодателя, бюджета и личных средств граждан.
3.7. ЛПУ ведет учет посещений и формирует счет на оплату оказанной медицинской помощи, представляемый страховщику в соответствии с приложением № 1.
3.8. Стоматологическая помощь в ЛПУ учитывается в условных единицах трудоемкости (УЕТ), а к оплате представляется в посещениях (1 УЕТ = 0,76 посещения) на основании Методических рекомендаций по порядку формирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденных Минздравом РФ от 17.01.00 № 2510/356-39, Федеральным фондом ОМС от 17.01.00 № 6097/40, согласованным с Минфином РФ от 17.01.00 № 02-10-07.
3.9. Оплата стационарозамещающих технологий производится дополнительно с предоставлением соответствующего счета, формируемого по принципу и порядку оплаты стационарной медицинской помощи. Тарифы по этому виду медицинской помощи устанавливаются областной согласительной комиссией.
3.10. Страховщик производит контроль качества оказываемой медицинской помощи в соответствии с приложением 2.









































Приложение 1
К Порядку оплаты медицинских услуг
и контроля качества лечения в системе ОМС
Курской области.


ИНСТРУКЦИЯ
о порядке учета объема оказанной амбулаторно-
поликлинической медицинской помощи и формирования
счета для ее оплаты.


1.Первичным документом, подтверждающим факт обращения застрахованного гражданина для получения амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, является талон учета посещения поликлиники (далее – талон).
2.Талон является учетной единицей объема оказанной медицинской помощи и должен подтверждаться оформлением соответствующей медицинской документации, предусмотренной действующими нормативными актами МЗ РФ.
3.Порядок оформления талонов, их учет и хранение, определяется приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения. Талон хранится в ЛПУ 1 год.
4.Талон заполняется по следующей форме:

Талон учета посещения поликлиники.
1.Дата посещения 
2.Ф.И.О. ……………………….………………
………………………………………….……
3 Дата рождения 
4. №полиса
Наименование СМО, иногородний
5.Посещение по поводу: профилактического осмотра,
диспансерного наблюдения, заболевания.
6.Код специальности 
7.Диагноз (код нозологии) 
8.Количество УЕТ (для стоматологии) 

Основные требования к заполнению талона:
- в пункте 1 дата посещения указывается цифрами (например-
1 августа 2002 года вписывается в ячейки следующим образом
0 1 0 8 0 2

- в пункте 2 фамилия, имя и отчество застрахованного гражданина заполняется разборчивым почерком и полностью. Фамилия, имя и отчество должны соответствовать документу, удостоверяющему личность, и предъявленному полису обязательного медицинского страхования;
- в пункте 3 дата рождения указывается цифрами (например –
7 февраля 1945 года заполняется в ячейках следующим образом

0 7 0 2 1 9 4 5

- в пункте 4 в каждую ячейку заносится по одной цифре номера
полиса. В случае наличия серии полиса, эти четыре цифры заполняются первыми, а оставшиеся десять цифр номера полиса вносятся, минуя 2 пустые ячейки. Например, серия 4601 № 5111160771 заполняется следующим образом:

4 6 0 1 5 1 1 1 1 6 0 7 7 1

В случае наличия 16-значного номера цифры вносятся последовательно в каждую ячейку (не более одной цифры в ячейку).
Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС, подчеркивается.
- в пункте 5 подчеркивается причина посещения поликлиники застрахованным;
- в пункте 6 указывается кодирование амбулаторно-поликлинической специальности, в рамках которой выполнено посещение поликлиники. Кодирование специальностей производится цифрами, которые вписываются последовательно в каждую ячейку, например,
-
Кардиология 0 1

- в пункте 7 указывается код нозологии по МКБ 10, соответствующий заболеванию пациента на момент посещения. Например, диагноз «Ангина катаральная» соответствует коду по МКБ 10 - J03.1. В приведенном примере заполнение ячеек производится следующим образом:
J 0 3 . 1
В случае внесения кода с большим количеством знаков, каждый знак указывается в отдельной ячейке слева направо.
Например, диагноз «Перелом нижнего конца плечевой кости» S42.3.1
S 4 2 . 3 . 1
5.На основании талонов учета посещений поликлиники формируется реестр оказанной амбулаторно-поликлинической помощи за определенный период.
На электронном носителе представляются следующие данные:
Код ЛПУ;
№ п/п;
Ф.И.О. застрахованного;
Год рождения застрахованного;
№ полиса;
Название страховой компании, выдавшей полис;
Дата посещения;
Код специальности;
Код причины посещения;
Код нозологии;
Количество посещений;
Тариф;
Сумма, предъявленная к оплате за посещение;
Примечание.
Реестр на бумажном носителе заполняется по следующей форме:

Реестр оказанной амбулаторно-поликлинической помощи
____________
(наименование ЛПУ)
за ________________ 2002 год.
(месяц)
Предоставлен_________________________________________________________________
(наименование страховщика)
Тариф ____18,50_________

№
п/п №
полиса
Фамилия,
имя,
отчество Количество
посещений Сумма
предъявленная
к оплате Примечания
1 4601 5111160771 Иванов Иван Иванович 3 55,50

Одновременно с реестром медицинское учреждение предоставляет страховщику основные показатели деятельности поликлиники по следующей форме:

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОЛИКЛИНИКИ
ЗА ___________2002г
(месяц)
Специализация Количество посещений Сумма к оплате

Итого:

6. Медицинское учреждение ежемесячно, в сроки, определенные договором, представляет страховщику счет за оказанную медицинскую помощь пациентам, застрахованным в данной медицинской организации. Счет подписывается главным врачом и главным бухгалтером медицинского учреждения и является основанием для оплаты медицинской помощи страховщиком.
Форма счета, представляемого ЛПУ в страховые медицинские организации для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным.
Поставщик……………………
Адрес …….…………………..
Расчетный счет № …………..… в …………………….…………………...
ИНН поставщика ………………………..

Покупатель ………………………………..
Адрес …………………………………..
Расчетный счет ………………….в………………………………………...
ИНН покупателя ……………………….
Условия оплаты: по договору №_____________ от «……»…………200…..г.
СЧЕТ№ ………………..………………………….от«…..»…………….200 г.
……………………………………………………………………………
№/№ Наименование услуг Сумма к оплате


ИТОГО к оплате …………………………………………………………………
(сумма прописью)
Главный врач ………………………………………
Главный бухгалтер …………………………………….
В графе «Наименование услуг» указывается:
-медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам в отделениях (кабинетах) амбулаторно-поликлинического учреждения за ………………….. месяц;
-медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам по стационарозамещающим технологиям, за …………… месяц.
Итоговая сумма к оплате в соответствии с оказанной медицинской помощью застрахованным гражданам указывается в целом по ЛПУ.
Реестр оказанной амбулаторно-поликлинической помощи и основные показатели деятельности поликлиники являются приложением к вышеуказанному счету.

7. Реестр оказанной амбулаторно-поликлинической помощи (п.5) предъявляется в СМО в электронном виде и хранится в ЛПУ в течение 5 лет. На бумажном носителе в СМО представляется АКТ выполненных работ.

АКТ
Выполненных работ специалистами _____________________________(наимен. АПУ)
по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи застрахованным гражданам
____________________________(наимен. СМО)
за __________________ _________г.

№п/п Специализация Кол-во обратившихся, чел. Число посещений Стоимость работ, руб.
1. Терапия
В том числе:
По поводу заболевания
Профилактические осмотры
Диспансерное наблюдение
Прочие
2. Педиатрия
В том числе:
По поводу заболевания
Профилактические осмотры
Диспансерное наблюдение
Прочие
3. И т.д.

ВСЕГО
В том числе
По поводу заболевания
Профилактические осмотры
Диспансерное наблюдение
Прочие

Сумма, предъявленная к оплате ЛПУ ____________________________________
По результатам контроля реестра
Удержано (-) /Доплачено (+) ____________________________________
Сумма, принятая к оплате ____________________________________

_____________________Глав.врач _______________________Ген. Директор
_____________________Глав. бухгалтер _______________________Глав. бухгалтер























































Приложение 2
К Порядку оплаты медицинских услуг и
контроля качества лечения в системе ОМС
Курской области.
Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Курской области.
1. Общие положения.

1.1.Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства
РФ об охране здоровья граждан, Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», Гражданским Кодексом РФ, Законом РФ «О защите прав потребителей», Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС от 03.10.03 г. № 3856/30-3/и, зарегистрированными Минюстом РФ от 24.12.03 г. № 5359; Приказом ФФОМС от 26 мая 2008 года № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», другими действующими нормативно-методическими документами и устанавливает организационные и методические принципы проведения вневедомственного контроля качества амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарзамещающей медицинской помощи, предоставляемой учреждениями здравоохранения, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, на территории Курской области.
1.2.Положение устанавливает единые организационно-методические принципы и порядок проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями области, независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности, лицами, занимающимися частной практикой (далее – медицинские учреждения), а так же определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем и качество предоставляемой медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках областной программы обязательного медицинского страхования, являющейся частью Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим на территории Курской области, бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и условиями Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
1.3.В случае нарушения медицинским учреждением условий Договора и выявления случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, Страховщик вправе полностью или частично не возмещать медицинским учреждениям затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с настоящим Положением.
1.4. В настоящем Положении применяются следующие понятия:
• объект вневедомственного контроля качества медицинской помощи – медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемым в соответствии со Стандартами медицинской помощи, принятыми на территории Курской области, с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворения оказанной медицинской помощью;
• качество медицинской помощи (КМП) – свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, т.е. его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой;
• экспертиза КМП – исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполненное экспертом КМП, котороя может быть плановой, целевой, очной или по имеющейся медицинской документации; метаэкспертиза КМП – проведение повторной вневедомственной ЭКМП в случае возникающих сомнений в правильности проведения первичной ЭКМП, в случае несогласия с результатами первичной ЭКМП ЛПУ или СМО, пациента (осуществляется вневедомственными врачами - экспертами, включенными в регистр внештатных врачей – экспертов);
•
медико-экономический контроль - исследование случая оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях: - проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС; - идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику); - проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии; - проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

• медико-экономическая экспертиза - проверка соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другой медико-статистической документации), подтверждение обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

1.5. Объем, гарантии качества и условий оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются областной программой обязательного медицинского страхования, являющейся частью Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим на территории Курской области, бесплатной медицинской помощи; лицензией медицинского учреждения, нормативно-методическими документами Минзрава РФ, комитета здравоохранения Курской области и комитетом здравоохранения Администрации г. Курска по вопросам организации медицинской помощи и гарантий качества медицинской помощи; стандартами медицинской помощи, утверждаемыми в установленном порядке; общепринятыми нормами клинической практики.






2. Цели и задачи вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

2.1. Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской
помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение
медицинской помощи надлежащего объема и качества и на условиях, соответствующих
областной программе обязательного медицинского страхования, являющейся частью
Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим на
территории Курской области, бесплатной медицинской помощи.
2.2. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворения оказанной медицинской помощью. При лечении инкурабельных больных под критериями качества следует понимать создание для больного зоны медицинской комфортности (регулярный патронаж, обеспечение медикаментами, в том числе анальгетиками, профилактика пролежней, создание соответствующих санитарно-гигиенических условий).
2.3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи проводится Страховщиком и областным фондом ОМС в соответствии с настоящим Положением.
2.4. Задачами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
- обеспечение и защита прав пациента на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;
- повышение ответственности медицинских учреждений за выполнение ими договорных
обязательств, принимаемых в отношении объемов, качества и условий оказания
медицинских услуг.
2.5. Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи Комитет здравоохранения Курской области по согласованию с областным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями формирует сводный реестр внештатных врачей-экспертов Курской области. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются требованиями действующих нормативных актов.


3. Осуществление вневедомственного контроля.

3.1. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи проводится на
территории Курской области по единой технологии всеми Страховщиками.
3.2. В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 г. № 30 «О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну». На всех лиц, пользующихся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну и выдается вкладыш к служебному удостоверению. За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лица несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.
3.3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи включает в себя первичную медико-экономическую экспертизу, медико-экономический контроль счетов (реестров) и экспертизу качества медицинской помощи и осуществляется в рамках Договора на оказание лечебно-профилактической помощи (медуслуг) а системе ОМС.
3.4. При осуществлении медико-экономического контроля исследуются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:
- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;
- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);
- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;
- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Для организации и проведения медико-экономической экспертизы при проверке соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, проводится отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другой медико-статистической документации).
При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами - организаторами СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.
Результаты медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы оформляются актом и могут при необходимости являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Страховщик вправе провести исследование всей необходимой информации для принятия решения об оплате медицинской документации. При необходимости уточнения информации и с целью контроля достоверности поданных к оплате объемов, эксперт Страховщика имеет право провести анализ статистической и первичной медицинской документации непосредственно в медицинском учреждении.
3.5. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется внештатными врачами-экспертами, внесенными в Сводный реестр внештатных врачей - экспертов Курской области, утверждаемый комитетом здравоохранения Курской области по согласованию с заинтересованными сторонами. Вневедомственный эксперт не имеет права проводить экспертизу случая оказания медицинской помощи, если он принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента. Эксперт имеет право по согласованию с администрацией ЛПУ проводить очную экспертизу в структурных подразделениях медицинских учреждений с целью врачебного осмотра и контроля условий оказания медицинской помощи. В этом случае эксперт предъявляет администрации медицинского учреждения предписание Страховщика на проведение экспертизы.
3.6. Вневедомственная экспертиза может быть плановой (экспертиза определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическим способом) и целевой. Плановые экспертизы проводятся в медицинском учреждении не реже 1 раза в год по согласованному Страховщиком и медицинским учреждением графику. Целевая экспертиза отдельного случая оказания медицинской помощи проводится в связи с необходимостью подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи, при жалобах застрахованных пациентов, их родственников или представителей, обращениях официальных уполномоченных органов; случаях летальных исходов, требующих особого внимания и по другим обоснованным Страховщиком поводам.
3.7. Администрация медицинского учреждения не имеет права создавать препятствия в осуществлении экспертизы и обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая, в случае необходимости, архивную медицинскую документация для углубленного анализа. Эксперт по согласованию с администрацией медицинского учреждения имеет право проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью текущего контроля условий оказания медицинской помощи. Эксперт во время проведения экспертизы не имеет права создавать препятствия основной деятельности медицинского персонала.
3.8. По результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи
Страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание
медицинской помощи и производить удержания в соответствии с настоящим
Положением.
3.9. Страховщик имеет право проводить вневедомственный контроль только в
отношении пациентов, застрахованных данным Страховщиком. Областной фонд ОМС
имеет право проводить вневедомственный контроль по всем случаям оказания
медицинской помощи инообластным застрахованным пациентам.
3.10. Стороны Договора на предоставление медицинской помощи (медуслуг) по ОМС обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах вневедомственного и внутриведомственного контроля качества медицинской помощи.
3.11. О результатах вневедомственного контроля Страховщик ежеквартально
информирует областной фонд ОМС и соответствующий орган управления
здравоохранением.
3.12. Контроль за деятельностью Страховщика по организации и проведению вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи осуществляет Курский областной фонд ОМС. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи, оказанная в ЛПУ Курской области больным, застрахованным по ОМС и постоянно проживающим на территории других субъектов РФ, производится Курским областным фондом ОМС.


4. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
4.1. Оценка качества оказания медицинской помощи заключается в определении
соответствия конкретных результатов диагностики, лечения, диспансеризации,
реабилитации, оздоровления больных и инвалидов нормативно-методическим документам
Министерства здравоохранения РФ и Комитета здравоохранения Курской области,
регламентирующим порядок оказания амбулаторно-поликлинической медицинской
помощи. Экспертной оценке подвергается не менее 20 амбулаторных карт по
законченным случаям лечения и диспансерного наблюдения по каждой проверяемой специализации в год.
4..2. Степень соответствия предусматривает два уровня оценки:
- совокупность проведенных медицинских мероприятий соответствует нормативным требованиям;
- совокупность проведенных медицинских мероприятий не соответствует
нормативным требованиям.
При несоответствии предусмотрена балльная оценка с учетом значимости дефекта в оказании медицинской помощи.
4.3. Код заболевания присваивается по основному заболеванию, по которому
застрахованный получал лечение в соответствии с МКБ-10.
При заполнении графы «Обследование» эксперт ориентируется на принятый в соответствии с нормативными актами МЗ РФ набор диагностических мероприятий, необходимых для подтверждения диагноза или уточнения стадии заболевания.
Графа «Консультации специалистов» предполагает назначение консультаций специалистов, без которых невозможно поставить правильный диагноз.
Кратность осмотров при «Д» наблюдении должна соответствовать утвержденным МЗ РФ схемам наблюдения.
Диагноз должен быть обоснован совокупностью жалоб, объективных данных, данных обследования и, при необходимости, проведенных консультаций специалистов, и должен быть сформулирован в соответствии с действующими классификациями.
Лечение, назначенное пациенту, должно быть адекватным диагнозу и имеющимся в совокупности клиническим данным.
При необходимости лечения пациента в стационаре госпитализация должна быть своевременной. Задержка в госпитализации не должна отрицательно сказываться на здоровье пациента.
Графа «Программа реабилитации» заполняется в случае, если реабилитация показана пациенту.
Графа «Отсутствие медицинской документации без уважительных причин» не заполняется в случае, если амбулаторная карта находится в другом ЛПУ с целью консультации или лечения; на руках у пациента с письменного разрешения администрации медицинского учреждения.
4.4. По результатам контроля случая оказания амбулаторно-поликлинической
помощи эксперт заполняет Протокол контроля качества. При заполнении Протокола
эксперт вносит отметки о соответствии в необходимом окне.
В заключительной части Протокола эксперт при необходимости обобщает выявленные дефекты и подсчитывает общую сумму оценочных баллов.
Протокол заверяется подписью эксперта и представителя ЛПУ.


4.5. Акт экспертизы объемов и качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
ЛПУ Дата контроля ___
ФИО пациента Дата рождения ______
Период лечения пациента с _______по_________ Код заболевания___________
I.. Оценка выполнения диагностического обследования
а) Обследование выполнено в должном объёме
б) Обследование выполнено не в должном объеме, но это не повлияло на диагноз (0,1)
в) Не проведены обследования, подтверждающие диагноз и степень функциональных нарушений (0,2)
г) Проведены непоказанные обследования, назначены малоинформативные обследования (0,4)
д) Обследование показано, не назначено (0,5)
II. Оценка выполнения консультаций специалистов
а) Выполнены в должном объёме
б) Имеются не все необходимые консультации, но это не повлияло на диагноз и лечение (0,1)
в) Не проведены консультации, подтверждающие правильность диагноза и лечения (0,2)
г) Консультации специалистов показаны, не назначены (0,3)
III. Оценка диагноза
а) Поставлен развернутый клинический диагноз
б) Диагноз соответствует клинико - диагносгичеким данным, но отсутствуют некоторые фрагменты, влияющие на лечение, тактику ведения пациента (0,2)
в) Отсутствует развёрнутый клинический диагноз (0,3)
г) Диагноз не соответствует клинико - диагностическим данным (0,5)
IV. Оценка лекарственной терапии:
а) Лечение проведено в полном объеме, с учетом основного и сопутствующих заболеваний
б) В лечении имеет место полипрагмазия(0,2)
в) Лечение проведено не в полном объеме, не основными средствами, неадекватными дозами, без учета сопутствующих заболеваний, без соблюдения должной длительности курса медикаментозной терапии (0,3)
г) Лечение не соответствует диагнозу заболевания (0,5)
д) Лечение показано, не назначено (0,6)
V. Оценка диспансерного наблюдения
а) Подлежит «Д» наблюдению, взят на учет своевременно, "Д" наблюдение и профилактические мероприятия соответствуют нормативным
б) Подлежит «Д» наблюдению,взят на учёт несвоевременно, "Д" наблюдение и профилактические мероприятия неполностью соответствуют нормативным (0,2)
в) Подлежит «Д» наблюдению, на учёт не взят ,«Д» наблюдение и профилактические мероприятия не соответвуют нормативным (0,5)
VI. Оценка госпитализации в круглосуточные стационары и наблюдения в дневных стационарах и стационарах на дому
а) Госпитализация показана, проведена своевременно
б) Госпитализация не показана, но назначена (0,2)
в) Госпитализация показана, проведена несвоевременно без объективных причин (0,5)
г) Госпитализация показана, но не проведена (0,6)
VII. Оценка восстановительного лечения и реабилитации
а) Восстановительное лечение и реабилитация показаны, назначены в должном объеме
б) Восстановительное лечение и реабилитация показаны, назначены не в должном объеме (0,1)
в) Восстановительное лечение и реабилитация не показаны, назначены (0,3)
г) Восстановительное лечение и реабилитация показаны, не назначены (0,4)

Замечания эксперта:__________

Сумма оценочных балов_

Подпись представителя ЛПУ Ф.И.О.эксперта ( подпись)_



4.6. Ведомость результатов медицинской помощи.

ЛПУ______________________________________________________________________________
Эксперт
Дата

проверки



№ п/п Ф.И.О. пациента Дата рождения Сумма оценочных баллов Стоимость



Подпись эксперта
Начальник отдела экспертизы
Главный бухгалтер

4.7. Врач - эксперт по результатам контроля оформляет «Протокол контроля
качества случая оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи при
заболевании» и «Ведомость результатов контроля амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи», которые предоставляет Страховщику.
4.8. По результатам проведенного Страховщиком контроля ЛПУ при наличии
установленных дефектов качества оказанной медицинской помощи, определяется сумма
невозмещения затрат на оказание медицинской помощи, которая рассчитывается
следующим образом:
1 балл приравнивается к 1 посещению;
складываются все оценочные показатели (баллы);
определяется сумма невозмещения путем умножения баллов на посещения и на стоимость одного посещения, действующего на время оказания медицинской помощи.
Например, оценочный балл по конкретному случаю составил 1,5. Невозмещенная сумма будет равна:
1 (посещение) х 1,5 (балла) х N (стоимость 1 посещения) = X руб.
4.9. Другие нарушения договорных обязательств со стороны ЛПУ, влекущие полное
или частичное невозмещение затрат на оказание медицинской помощи и удержаний,
предусмотрены разделом 6 настоящего Положения.
5. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества стационарной и стационарзамещающей медицинской помощи.
Методика определения уровня качества диагностики и лечения (УКДЛ).
5.1. Уровень качества лечения определяется соответствием лечебно-
диагностических мероприятий стандартам медицинской помощи Курской области.
5.2. В связи с тем, что оценка качества оказания медицинской помощи
предполагает обеспечение обязательного объема лечебно-диагностических мероприятий в
рамках стационарного лечения, а достижение конечных результатов в основном связано с
четким соблюдением технологичности лечебно-диагностического процесса, в качестве
интегрального оценочного показателя применяется так называемый уровень качества
диагностики и лечения (УКДЛ), который определяет уровень технологичности ведения
больных в стационаре, ориентированный на конечный результат.
УКДЛ, соответствующий максимально необходимому уровню медицинской технологии, обеспечивающей безопасность больного и эффективное лечение и реабилитацию, устанавливается равным 0,85 - 1,0. Фактический УКДЛ рассчитывается как среднеарифметическое отдельных параметров по формулам:
Для больных, получающих консервативное лечение:
УКДЛ=ОДМ + ОД + ОЛМ + ОВР
4
Для оперированных больных:
ОДМ + ОД + ОЛМ + ООЛ + ОВР
УКДЛ= ---------------------------------------------
5
где,
ОДМ - оценка набора диагностических мероприятий
ОД - оценка диагноза
ОМЛ - оценка адекватности использования медикаментозных методов лечения
ООЛ - оценка адекватности применения оперативных методов лечения (для стационарных больных хирургического профиля)
ОВР- оценка адекватности применения восстановительного лечения и методов реабилитации
5.3. Экспертная оценка выполнения отдельных оценочных параметров составляющих УКДЛ, проводится на основании медицинских стандартов и оценивается по следующим шкалам:


I.Оценка выполнения диагностических мероприятий
ШКАЛА ОЦЕНКИ ОЦЕНКА
Диагностическое обследование не выполнено 0
Неполное описание объективных данных, выполнены малоинформативные исследования
малоинформативные обследования 0,25
Выполнены малоинформативные исследования, не подтверждающие диагноз основного и сопутствующего заболевания

0,4
Некачественно собранный анамнез, не позволяющий установить диагноз 0,5
Не выполнены исследования, подтверждающие диагноз и степень нарушений при основном заболевании 0,75


Обследование проведено в объеме, предусмотренном стандартом диагностики 1,0
II. Оценка диагноза.
ШКАЛА ОЦЕНКИ ОЦЕНКА
Несоответствие диагноза клинико-диагностическим данным 0
Отсутствие развернутого клинического диагноза с определением стадии, фазы, локализации, нарушения функции, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний 0,5
Диагноз соответствует клинико-диагностическим данным, но отсутствуют некоторые фрагменты, влияющие на выбор лечения 0,75
Поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеванию, в соответствии с классификационными требованиями 1,0
III.Оценка медикаментозного лечения.
ШКАЛА ОЦЕНКИ ОЦЕНКА
Медикаментозное лечение проводилось не в соответствии с диагнозом или не проводилось, хотя было необходимо 0
Медикаментозное лечение проводилось неосновными средствами, что повлияло на качество лечения и прогноз заболевания 0,25
Медикаментозное лечение проводилось неэкономично, имела место полипрагмазия 0,5
Медикаментозное лечение проводилось не в полном объеме, неадекватными дозами, без учета сопутствующих заболеваний, не всеми основными средствами 0,75
Медикаментозное лечение проводилось в полном объеме с учетом основного и сопутствующих заболеваний 1,0


IV. Оценка восстановительного и реабилитационного лечения
ШКАЛА ОЦЕНКИ ОЦЕНКА
Восстановительное лечение не назначалось, хотя было необходимо 0
Восстановительное лечение и реабилитация проведены не в полном объеме, что повлияло на длительность лечения и исход заболевания
0,5
Восстановительное лечение и реабилитация проведены не в полном объеме, но это не повлияло на длительность и исход заболевания
0,75
Восстановительное лечение и реабилитация проведены в полном объеме 1,0



V.Оценка хирургического вмешательства.
ШКАЛА ОЦЕНКИ ОЦЕНКА
Допущена задержка оперативного пособия, приведшая к летальному исходу 0
Имели место послеоперационные осложнения, потребовавшие повторной операции 0,25
Имели место погрешности в ходе операции, приведшие к ухудшению качества лечения и удлинению сроков госпитализации 0,5
Правильная тактика определена с опозданием до 12 часов 0,6
Правильная тактика определена с опозданием до 6 часов 0,75
Правильная тактика определена с опозданием до 3 часов, что не привело к значительному снижению качества лечения и удлинению сроков госпитализации 0,9
Оперативное вмешательство выполнено адекватно, своевременно и без осложнения 1,0
Примечание: в замечаниях указать причину снижения коэффициента, при отсутствии необходимости в восстановительном лечении или хирургическом пособии, расчет УКДЛ проводить без данного этапа
Шкала оценки набора диагностических мероприятий учитывает исследования, проведенные на догоспитальном этапе.
Диагноз эксперта ______________________________________________________________
УКДЛ эксперта ____________________________________
ФИО эксперта______________________________________
Замечания эксперта ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение эксперта: оплата по стандарту за ______дней , по факту за _________ дней
Наличие штрафных санкций по пункту ____________
Категория сложности экспертизы _________________
Подпись эксперта _______________________________




ПРИМЕР расчета УКДЛ: при определении УКДЛ у больного А эксперты установили, что ОДМ = 0,5 ОД =1,0 ОМЛ = 0,75 ООЛ=1,0 ОВР = 0,25
СЛЕДОВАТЕЛЬНО, уровень качества диагностики и лечения 0,5 + 1,0 + 0,75 + 1,0+0,25
УКДЛ = = 0,7
5
Сумма невозмещенных затрат ЛПУ (СНЗ) по данному случаю составит: СНЗ = СЛ*(УКДЛлпу - УКДЛэ), где: СЛ - стоимость лечения, предъявленная ЛПУ к оплате, УКДЛлпу - УКДЛ медицинского учреждения, УКДЛэ - УКДЛ, выставленный экспертом.
5.4. Расчет сумм невозмещения затрат на оказание медицинской помощи по результатам планового экспертного контроля качества оказания медицинской помощи производится после проведения плановой вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи, которая проводится не реже 1 раза в год и охватывает не менее 30% от общего количества пролеченных больных по каждому профильному подразделению (профилю коек) медицинского учреждения. В случае выявления систематических нарушений качества оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, повторных жалобах пациентов контрольные проверки могут проводиться с периодичностью 1 раз в квартал.
Сумма невозмещенных затрат (СНЗ) рассчитывается по формуле: СНЗ = ФОТогд.* (УКДЛлпу - УКДЛЭ)*К, где
ФОТ отд -_ фонд оплаты труда медицинских работников профильного отделения (коек) в рублях, определяющийся как произведение суммы предъявленной к оплате по реестру счетов на долю фонда оплаты труда в фактических расходах в данном отделении за предыдущий месяц,
УКДЛ лпу - показатель качества диагностики и лечения, определяемый по результатам ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении и указанный в реестрах пролеченных больных, рассчитанный как среднеарифметический показатель в выборке,
УКДЛэ - показатель качества диагностики и лечения, определенный по результатам вневедомственной экспертизы и рассчитанный как среднеарифметический показатель в выборке,
К - коэффициент, указывающий относительную долю историй болезни с завышенным коэффициентом УКДЛлпу в выборке (определяется как отношение количества случаев, когда УКДЛ эксперта < УКДЛ лпу к общему количеству вневедомственных экспертиз по профильному отделению (койкам)).
5.5. Расчет сумм невозмещения затрат на оказание медицинской помощи по результатам планового экспертного контроля качества оказания медицинской помощи не производится, если среднеарифметический УКДЛэ составляет 0.85 и более и если среднеарифметическая разница между УКДЛэ и УКДЛлпу составляет 0.05 и менее.
5.6. По результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется «Акт экспертной оценки качества медицинской помощи», в котором фиксируются выявленные в ходе экспертизы нарушения.




6. Перечень нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг.
№ пункта Перечень нарушений Размер сумм невозмещения и удержаний
Стационарная и стационарзамещающая медицинская помощь Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
1. Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи
1.1 Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной областной программой ОМС, не повлекший за собой причинения вреда здоровью, не создавшего риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшего риска возникновения нового заболевания 100% суммы, предусмотренной при лечении основной патологии согласно длительности лечения по стандарту 100% стоимости посещения
1.2 Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной областной программой ОМС, повлекший за собой причинения вреда здоровью, либо создавшего риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшего риска возникновения нового заболевания 100% суммы, предусмотренной при лечении основной патологии согласно длительности лечения по стандарту 100% стоимости посещения
1.3 Необоснованный отказ пациенту в выборе, замене лечащего врача по заявлению пациента 25% суммы, предусмотренной при лечении основной патологии согласно длительности лечения по стандарту 100% стоимости посещения
1.4 Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную областной программой ОМС, представленную к оплате страховщику по «счету-фактуре» 100% представленных к оплате сумм 100% необоснованной полученной суммы
1.5 Приобретение пациентом лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и расходных материалов за личные средства во время лечения по областной программе ОМС (средства возвращаются пациенту лечебным учреждением при наличии обоснованного обращения пациента к страховщику 100% средств, предусмотренных в структуре тарифа на статью расходов «медикаменты и перевязочные средства», а также возврат этих средств пациенту Х
2. Дефекты процесса оказания медицинской помощи
2.1 Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, входящих в стандарт оказания мед.помощи при данной патологии, повлекшие ухудшение здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося у пациента, либо создавшие риск возникновения нового заболевания, либо приведшие к удлинению сроков лечения 100% суммы, предъявленной к оплате 100% от общей суммы предъявленных к оплате посещений по поводу лечения пациента
2.2 То же, повлекшее за собой перевод пациента в другой стационар для лечения последствий ятрогенной патологии Полная оплата случая лечения за счет удержания с направившего ЛПУ Х
2.3 Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) 100% суммы, предъявленной к оплате 100% от общей суммы предъявленных к оплате посещений по поводу лечения пациента
2.4 Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью, обусловленное недостижением результата предыдущего лечения по вине медицинского персонала 100% суммы, предъявленной к оплате по предыдущему лечению 100% от общей суммы предъявленных к оплате посещений по поводу предыдущего лечения пациента
2.5 Необоснованная госпитализация пациента (госпитализация без медицинских показаний) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, либо в условиях стационарзамещения 100% суммы, предъявленной к оплате Х
2.6 Необоснованное удлинение сроков лечения, не связанное с необходимостью проведения лечебно-диагностических мероприятий, оперативного лечения, в том числе по организационным причинам 100% суммы превышения дней лечения 100% суммы посещений превышения
3. Дефекты оформления документации в медицинской организации
3.1 Отсутствие медицинской документации без уважительной причины 100% суммы, предъявленной к оплате 100% суммы, предъявленной к оплате
3.2 Дефекты оформления медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи 100% суммы, предъявленной к оплате 100% суммы, предъявленной к оплате
3.3 Включение в счет-фактуру и реестр фактически невыполненных посещений, койко-дней, дней лечения (не подтвержденных первичной медицинской документацией), в том числе письменно подтвержденных пациентом 100% стоимости койко-дней, дней лечения, предъявленных к оплате 100% стоимости посещения
3.4 Включение в счет-фактуру и реестр одного страхового случая два или более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту в поликлинике в период его пребывания в круглосуточном или дневном стационаре, в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном стационаре 100% суммы, предъявленной к оплате 100% суммы, предъявленной к оплате







3.5 Включение в счет-фактуру и реестр видов медицинской помощи, не входящих в областную программу ОМС 100% суммы, предъявленной к оплате 100% суммы, предъявленной к оплате
4. Прочие дефекты
4.1 Сокрытие ЛПУ случаев нарушения режима пребывания пациента в стационаре, в том числе отсутствие без письменного разрешения администрации ЛПУ 100% стоимости доказанных дней отсутствия пациента Х
4.2 Необоснованный отказ администрации ЛПУ в проведении предусмотренной экспертизы, необоснованное несвоевременное предоставление медицинской документации по запросу страховщика (запрошенная документация предоставляется в месячный срок) 100% суммы, предъявленной к оплате 100% суммы, предъявленной к оплате
4.3 Необоснованный отказ администрации ЛПУ в проведении очной экспертизы условий оказания медицинской помощи 100% стоимости лечения по каждому случаю отказа Х
7. Порядок предъявления сумм невозмещения и удержаний.

7.1. Взаимные обязательства медицинского учреждения и Страховщика, следствием которых могут являться частичное или полное невозмещение затрат медицинского учреждения, предусматриваются условиями заключенного Договора на предоставление медицинской помощи (медуслуг) в системе ОМС.
7.2. По результатам первичной медико-экономической экспертизы реестров
(счетов) и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи при выявлении
нарушений, предусмотренных настоящим Положением, Страховщик представляет
медицинскому учреждению обоснование частичного или полного невозмещения затрат
на лечение и удержаний в письменной форме с расшифровкой каждого случая нарушений
и суммой невозмещения. Обоснование является официальным документом. Медицинское
учреждение в десятидневный срок со дня получения обоснования официально извещает
Страховщика о своем согласии или несогласии с представленным обоснованием.
Отсутствие возражений в десятидневный срок обозначает признание медицинским
учреждением представленного обоснования.
7.3. При согласии медицинского учреждения с представленным обоснованием,
невозмещения и удержания из затрат по оказанию медицинской помощи осуществляется
путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому
учреждению в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением справки-
уведомления об изменении финансирования.
7.4. Удержания, частичное или полное невозмещение затрат медицинского учреждения, произведенные Страховщиком на основании настоящего Положения не освобождают медицинское учреждение от возмещения материального и/или морального вреда, причиненного застрахованному гражданину, а так же иной ответственности, предусмотренной действующим законодательством.
7.5. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для частичного или полного невозмещения затрат медицинского учреждения, применяется одно, наиболее существенное (влекущее больший размер неовозмещения). Суммирование размера неоплаты не допускается.


8. Порядок обжалования результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

8.1. При несогласии медицинского учреждения с суммами невозмещения и
удержаний, оно в десятидневный срок с момента получения от Страховщика обоснования
направляет ему свои обоснованные возражения. Страховщик обязан рассмотреть эти
возражения. Споры могут разрешаться путем переговоров.
8.2. В случае, если стороны не приходят к согласованному решению о сумме
невозмещения и удержаний, равно как и о факте нарушения условий договора, материалы по спорным пунктам направляются вместе со всей необходимой медицинской документацией в Экспертный Совет при Курском областном фонде ОМС, который принимает решение, которое является окончательным для сторон в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
В случае неудовлетворенности одной из сторон принятым решением, она вправе обжаловать его в установленном порядке в судебные органы.