Независимое мнение о новом законе ОМС.Новая редакция закона - это косметика

РБК daily, 6 августа 2010 г.
«Для подготовки настоящей реформы здравоохранения нужны годы»
Сразу по окончании депутатских каникул парламентарии вернутся к рассмотрению одного из самых обсуждаемых сейчас законов — новой редакции закона об обязательном медицинском страховании (ОМС). Он, по признанию самого Минздравсоцразвития, является «косметикой». В сущности это не реформа, а ремонт того, что есть сейчас. Пока нельзя говорить о том, что мы переходим на новые рельсы или что у нас что-то качественно меняется. Если взять интересы пациентов, то очевидно, что закон не остановит продолжающуюся уже не одно десятилетие деградацию российской системы здравоохранения.
Что положительного можно выделить из нового документа? Во-первых, переход к информатизации: электронной системе истории болезни и единому полису, а не просто бумажке-карточке. Чтобы человек, оказавшись в любой точке России, мог получить медпомощь: врач вставил карточку в компьютер, набрал свой код и увидел всю историю болезни пациента. Это экономия ресурсов и времени.

Правильное предложение и о введении минимума, который должен платить региональный бюджет за неработающее население. Сейчас каждый платит столько, сколько может, это устанавливает региональное законодательное собрание, но во многих территориях платежи очень маленькие. Также можно поддержать введение понятия полного тарифа. Наконец, признается, что медуслуга в системе ОМС должна стоить столько, сколько она стоит, правда, там не расшифровано, на базе чего она будет считаться. Есть еще ряд правильно поставленных вопросов, другое дело — к чему они приведут. В конечном счете все они не создают некую систему, которая улучшала бы ситуацию.

Почему отдельные предложения не выстроят систему, которая качественно изменит ситуацию, и почему ее в принципе надо менять? Всеми признано, в том числе президентом Дмитрием Медведевым и премьером Владимиром Путиным, что система ОМС неэффективна. Опять же повторюсь, что новая редакция закона — это «косметика». За революционное изменение выдается, например, что мы можем сами выбирать себе врача. В проекте закона написано, что врач будет вас обслуживать, если он на это согласится. Тут возникает очень много интересных последствий. Допустим, «хороший» врач может принять в день десять человек, но к нему записалось сто, и что делать? Возникает этическая проблема: согласно клятве Гиппократа врач не имеет права отказать в помощи. Отсюда же и проблема коррупции — этому врачу может позвонить главный врач и попросить обслужить нужного пациента. С другой стороны, что делать «плохому» врачу, к которому не пришли пациенты? Платить «минималку» в 4330 руб., и пусть он сидит в кабинете и ничего не делает? Вопрос, на который нет ответа.

Принципиальный вопрос — финансовый. Переход к полному тарифу — это правильно, но он должен быть рассчитан только на основе стандартов. У нас сейчас фактически ни один стандарт не утвержден, хотя уже есть 500 рекомендованных. Это означает, что с одним и тем же заболеванием в разных регионах вы получите разные объемы помощи — все зависит от финансовой возможности субъектов. Сначала надо утвердить эти стандарты, причем не только медицинские, но и медико-экономические: от того, сколько нужно сделать пациенту уколов, до расчета зарплат врачей, медсестер и санитарок. А этот пункт в законе тоже не оговорен. У нас есть свои прикидки: зарплата медсестры должна быть средней по региону, зарплата врача — в два раза выше средней по региону, санитарки — 70% от средней по региону.

Разработчики хотят, чтобы с 1 января 2011 года новый закон вступил в силу, но, судя по всему, они не понимают, что для подготовки таких стандартов нужны годы. Но даже если допустить, что они уже утверждены, главный вопрос в деньгах. Если стандарты будут разработаны по полному тарифу, у нас выйдет, что на оказание медицинской помощи будет тратиться не 3,5%, а минимум 7—8% ВВП (за счет ОМС и бюджета). Для сравнения: стандарт ОЭСР — 7% ВВП. Вопрос: а есть ли такие деньги у государства? С 1 января 2011 года страховой тариф повышают до 5,1%, из него 2 процентных пункта вычленяют в специальный фонд (около 450 млрд руб.) для обновления медицинского оборудования. Но к страхованию это не имеет никакого отношения. Возникает очевидная проблема: надо как минимум в два раза больше денег. В финансово-экономическом обосновании к закону почему-то указано, что в 2013 году объемы поступлений страховых взносов по сравнению с 2012 годом вырастут в два раза, с 350 млрд руб. до 700 млрд. Получается, что по прогнозам разработчиков, средняя зарплата россиян будет примерно в два раза выше, чем в официальных прогнозах правительства на 2013 год. Но сейчас нет ни бюджетных, ни ОМС-источников для обеспечения финансирования. Как показывают расчеты, в наше здравоохранение дополнительные деньги надо вкладывать неоднократно, а не разово — 450 млрд. С точки зрения финансов этот законопроект ничем не обеспечен.

К чему все сведется в результате? Законопроект будет принят, судя по тому, как Минздравсоцразвития продвигает его в Госдуме, в сентябре будет второе и третье чтения. Но ничего особенного не произойдет. Мы будем жить якобы в новых условиях. Медленными темпами будет идти информатизация, немного обновится оборудование в больницах и поликлиниках, насколько это возможно на 450 млрд руб. Для населения ровным счетом ничего не поменяется, поскольку качество медицинской помощи от этого нисколько не изменится.

Средняя зарплата у россиян 20 тыс. руб., из нее 5,1% пойдет на ОМС — это тысяча рублей в месяц, или 12 тыс. в год. Эту сумму платит работник, но это не так уж много: два-три раза сходить к врачу при «полном тарифе». А кто будет перечислять средства за неработающее население в дополнение к слабым региональным бюджетам в пользу пенсионеров и детей, которые нуждаются в медпомощи больше, чем средний работник?

Как ни крути, зарплата в 20 тыс. руб. в месяц — это не те деньги, которые способны обеспечить страховую модель здравоохранения, которое нам обещают. Поэтому дальше — тихое угасание и деградация под фанфары, что «мы сделали реформу».

Евгений ГОНТМАХЕР,
Член правления Института современного развития (ИНСОР)