Ликвидировать ФОМС и всю систему ОМС!

Ликвидировать ФОМС и всю систему ОМС предлагает первый заместитель председателя Комитета Совета Федерации по экономической политике, председатель временной комиссии СФ по мониторингу экономического развития Сергей Калашников. Скопировано с Medvestnik.ru. Об этом он сообщил 22 июня в МИА «Россия сегодня» на круглом столе на тему: «Обязательное медицинское страхование: нужно ли что-то менять?». 

По его мнению, существование ФОМС воспроизводит такую модель здравоохранения, которая для России, как и для многих стран, неприемлема.
«Страховые компании являются непонятными посредниками, прокладками между фондами и лечебным учреждением, получают 2% за деятельность и 10% от сэкономленных денег и живут, не бедствуя», - выразил он возмущение.

«Для чего нужен ФОМС? – задается вопросом Сергей Калашников. – Сбор средств передан налоговой службе, которая передает их Федеральному фонду ОМС, фонд - частным страховым компаниям, а они - медучреждениям.
Фонд не контролирует качество медицинской помощи, эта функция возложена на частные страховые компании, которые выполняют ее отвратительно. У нас есть государственный дублирующий орган - Росздравнадзор, который отвечает за качество медицинской помощи. Тогда возникает вопрос: зачем содержать армию сотрудников ФОМС? Они не нужны медицине!».

По убеждению Сергея Калашникова, государство не может игнорировать ситуацию, когда ФОМС забирает из системы здравоохранения существенную часть денег, которая могла бы пойти на пользу людям, а во-вторых, создает систему, которая не позволяет лечить проблемы на подходе, а делает акцент на технологической медицинской помощи.

Правильным сенатор считает «возврат к российскому здравоохранению уровня 1978 года, когда ВОЗ на своей сессии в Алма-Ате признала его лучшим в мире».

Другой участник круглого стола, генеральный секретарь Общества врачей России Эрик Праздников выразил несогласие с позицией Сергея Калашникова: «Несмотря на критику деятельности фонда, мы полагаем, что его существование необходимо. На наш взгляд, система стала работать лучше, устраняются те проблемы, которые были у всех на слуху - в плане ее прозрачности, перераспределения средств».

По мнению Эрика Праздникова, в условиях ограниченности ресурсов ликвидация системы ОМС приведет к коллапсу в отрасли. «Система работает не идеально, нуждается в совершенствовании, но необходимости в столь радикальных мерах, как ликвидация деятельности Фонда ОМС и всей системы ОМС, мы не видим. Более того, считаем инициативу неверной и несвоевременной».
Автор: Римма Шевченко

Ссылка на оригинал: http://www.medvestnik.ru/content/Sergei-Kalashnikov-predlagaet-likvidirovat-FOMS-i-sistemu-OMS.html

Приказ об организации и проведения аккредитации специалистов

Минздрав России утвердил порядок организации и проведения аккредитации специалистов. Соответствующий приказ № 334н от 02.06.2016 года 16 июня зарегистрировал Минюст России.

Аккредитация проводится аккредитационной комиссией по окончании лицом профессиональных образовательных программ высшего и среднего медицинского или фармацевтического образования не реже одного раза в пять лет.
В приказе приводится порядок формирования аттестационной комиссии, а также порядок ее работы, перечень документов, которые претенденты должны представить, в т.ч. Скопировано с Medvestnik.ru. образец заявления о допуске к аккредитации специалиста, а также образец протокола заседания комиссии.
Организация проведения аккредитации специалистов осуществляется Министерством здравоохранения РФ.

---

С полным текстом приказа Министерства здравоохранения РФ от 2 июня 2016 г. N 334н "Об утверждении Положения об аккредитации специалистов" вы можете ознакомиться здесь.

Численность врачей РФ

В России 543,6 тыс. врачей и 1,3 млн медицинских работников со средним профессиональным образованием, это данные актуальные на 1 января 2016 года.

Таким образом, соотношение между ними составляет 1 к 2,4., что, по словам министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой, соответствует значению, предусмотренного государственной программой. Такие данные глава ведомства озвучила в рамках выступления на Коллегии Минздрава.
Она также рассказала, что в прошлом году число врачей выросло на 1 061 человек. А общая обеспеченность врачами выросла на 0,3%: с 37,1 до 37,2 на 10 тыс. населения.

Министр отметила, что наметилась тенденция к снижению коэффициента совместительства в медицинских организациях, с 1,54 в 2012–2013 гг. до 1,43 в 2015 г.

Чтобы привлечь и удержать медицинских работников в профессии государство в прошлом году:
1. Выделяло субсидии для приобретения или строительства жилья.
2. Предоставляло землю молодым специалистам.
3. Помогало с оплатой жилья и коммунальных услуг.
4. Осуществляло доп. выплаты отдельным категориям медицинских работников дефицитных специальностей.
zdrav.ru

Ссылка на оригинал: http://ria-ami.ru/read/26293

Обнищание врачей РФ продолжается

Масштабное сокращение расходов бюджета может привести к обнищанию врачей и учителей. Об этом заявил главный экономист Внешэкономбанка Андрей Клепач, сообщает Rambler News Service. По его словам, расходы будут снижаться и дальше.

Такое сокращение, добавил Клепач, возможно прежде всего за счет расходов на образование, медицину и науку. Он признал, что ранее «расходы на население» были завышены и коррекция неизбежна, но обратил внимание на вопрос масштабов снижения.

«Мы опять хотим отыграть назад ситуацию, когда у нас полунищие врачи, учителя?» — задался вопросом Клепач, добавив, что нужно понимать «цену реформ». Что касается сокращения трат на оборону, то он назвал этот способ «альтернативой» урезанию трат на социальные вопросы. Другой альтернативой он считает существенное повышение налогов или рост долгового бремени.

Ранее 19 апреля зампред ЦБ Ксения Юдаева заявила, что несбалансированный бюджет может привести к новому обвалу валютного курса и шокам для экономики в будущем. По ее словам, основной финансовый документ нужно оптимизировать, сократив дефицит.

16 апреля стало известно, что министерство финансов России подготовило поправки в закон о бюджете на 2016 год. Они включают сокращение незащищенных расходов на 10 процентов.

В марте президент России Владимир Путин, выступая перед РСПП отметил, что правительство России должно определить, в какой сфере необходимо сократить расходы с учетом того, что Минфин предлагает понизить налоговую нагрузку на бизнес.
«Если Минфин считает, что можно даже говорить о снижении фискальной нагрузки, прекрасно! Тогда правительство должно определить, что нужно снять из обязательств государства перед гражданами, что там сократить нужно: пенсии, пособия, траты на оборону и безопасность», — сказал президент. Он напомнил, что государство ввело мораторий на изменение уровня налоговой нагрузки на бизнес до 2018 года.

Ссылка на оригинал: https://news.mail.ru/economics/25516019/?frommail=1

Грядет прекращение ОМС с признанием полиса недействительным у военных, сотрудников МВД, таможни, МЧС, ФСКН и ФСИН

Правительство намерено наладить корреляцию объёма уплаченных за россиянина страховых взносов с его правами в системе социального страхования.

На фоне нарастающего дефицита региональных бюджетов депутаты Госдумы уже предлагали лишать полиса ОМС работников, не оформивших трудовой договор или получающих зарплату в конвертах. Сегодня работодатель платит в систему ОМС в виде страховых взносов за своих работников 5,1% фонда оплаты труда.

За неработающего платят региональные бюджет в среднем около 3,4 тыс. Из 1,5 трлн бюджета ФФОМС 2015 года взносы за неработающих составляли 40% или 617 млрд руб.

В 2014 году за 65,1 млн россиян были внесены страховые взносы, а НДФЛ уплатили за 67,1 млн., получается, что не имея прав получало услуги по ОМС 2 млн граждан. Внесённым в Правительство документом Минздрав предлагает наладить взаимодействие между Пенсионным фондом, ФОМС и ФНС, чтобы иметь полную информацию о застрахованных в системе ОМС, уплативших налоги, но не платящих взносы на ОМС.

Минздрав считает целесообразным прекращение ОМС с признанием полиса недействительным у военных, сотрудников МВД, таможни, МЧС, ФСКН и ФСИН.

Все «они не входят в категорию граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, не могут являться застрахованными лицами» и не подлежат учёту в системе.

В месячный срок с начала работы в этих структурах их сотрудники будут обязаны сдать своей страховой организации или местному фонду ОМС ставший недействительным медицинский полис. Контролировать сдачу полисов должны работодатели этих граждан. Как отмечается в пояснительной записке, поправки позволят не страховать граждан, не подлежащих ОМС, и повысить качество планирования бюджета ФФОМС.

Российский союз промышленников и предпринимателей возмутил проект приказа о новых медицинских осмотрах, несущий бизнесу дополнительные убытки. Сегодня медосмотрам подлежат 20 млн россиян, условия труда которых не соответствуют всем критериям безопасности.

По новому порядку медицинское обследование должны проходить вдвое больше, при минимальной стоимости медосмотра 3 тыс. руб. затраты работодателей вырастут с 60 млрд руб. на 40-50%. Масштаб нововведения сравним с диспансеризацией, но при широко практикуемом формальном подходе, совершенно бесполезен, РСПП предлагает не увеличивать контингент обследуемых, а повысить качество самих осмотров.

Секреты полисов в шинелях (www.kommersant.ru)

Сертификация медицинских работников

С 1 января 2016 года здравоохранение перешло к системе непрерывного медицинского образования, напомнила врачам директор Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России Татьяна Семенова 11 марта в Новосибирске.
По ее словам, срок выдачи профессионального сертификата для специалистов, которые его уже имели, пролонгируется в течение следующих пяти лет – до 2021 года.
– Если у вас закончится сертификат специалиста, вы можете по традиционной схеме, через циклы повышения квалификации, получить свой последний в жизни сертификат специалиста, – цитирует Татьяну Семенову МВ.

После этого врач должен включиться в систему непрерывного медицинского образования, которая предусматривает накопление образовательной активности в размере 50 часов в год (1 час в неделю).  

Из них 36 часов должны быть получены у традиционных поставщиков образования (вузы, НИИ, федеральные центры высоких технологий) по программам, которые специально для этого разрабатываются.

– Каждый врач может выбрать образовательную программу и повысить свою квалификацию сейчас, а не через пять лет. Раньше, к примеру, больница приобретала эндоскопическую стойку, врач обучался работе на ней, но ему никто не засчитывал краткосрочное повышение квалификации, и через пять лет ему приходилось снова учить методику, которую он уже освоил. Непрерывное образование – это формирование индивидуальной образовательной траектории, – отметила руководитель департамента.

Оставшиеся 14 часов – это та образовательная активность, которую доктор должен набрать сам путем посещения конференций, координационных советов, мастер-классов.
–  Если вы посетили образовательный сегмент на конференции, мы можем зачесть сертификат в системе непрерывного образования в случае, если эта конференция прошла экспертный совет, – добавила она.

Также в эти 14 часов может быть включено изучение интерактивных образовательных модулей, которые соответствуют клиническим протоколам, порядкам указания медицинской помощи.

Сейчас их разрабатывает Минздрав России, позже информация будет размещена на портале http://www.nmorosminzdrav.ru/, в который должен в течение пяти лет погрузиться каждый врач для того, чтобы сформировать свой индивидуальный образовательный план.
– Пока это неидеальный ресурс, он был рожден несколько месяцев назад и сегодня находится в процессе наполнения, – резюмировала Татьяна Семенова.

Ссылка на оригинал: http://ria-ami.ru/read/24293

Приказ о медицинском освидетельствовании на состояние опьянения

Приказ Минздрава России от 18.12.2015 N 933н
"О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)"
Зарегистрировано в Минюсте России 11.03.2016 N 41390.
Минздравом России утверждена новая процедура проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения
Утверждены порядок проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), форма акта медицинского освидетельствования, а также форма журнала регистрации медицинских освидетельствований.
Освидетельствование проводится в том числе в отношении:
лица, которое управляет транспортным средством;
лица, совершившего административное правонарушение;
работника, появившегося на работе с признаками опьянения;
несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения.
Медицинское освидетельствование включает в себя осмотры врачами-специалистами, инструментальное и лабораторные исследования, а именно: осмотр врачом-специалистом (фельдшером), исследование выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя, определение наличия психоактивных веществ в моче, исследование уровня психоактивных веществ в моче, исследование уровня психоактивных веществ в крови. Регламентирован порядок проведения освидетельствования и оформления его результатов.
Форма акта медицинского освидетельствования вводится в действие с 1 июня 2016 года. С этой же даты признана утратившей силу учетная форма N 307/у "Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством".
Кроме того, признаны утратившими силу утвержденные Приказом Минздрава России от 14.07.2003 N 308:
Инструкция по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы N 307/у;
Критерии, при наличии которых имеются достаточные основания полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на медицинское освидетельствование;
Требования к передвижному пункту (автомобилю) для проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами.

Приписки объема медпомощи - составная часть ОМС

Прокуратура Москвы обнаружила, что в столичных учреждениях здравоохранения занимались массовыми приписками. Как сообщается на сайте ведомства, прокурорская проверка обнаружила 39 тысяч случаев искажения отчетности, когда медучреждение оформляло непредоставленные гражданам медицинские услуги как оказанные. Такие приписки были обнаружены в большинстве столичных медучреждений, сообщает столичная прокуратура. Все случаи искажения отчетности относятся к периоду с сентября 2015 года по январь 2016 года. Департамент здравоохранения Москвы ненадлежащим образом контролировал работу медучреждений, полагает прокуратура.
«Московским городским фондом обязательного медицинского страхования в сентябре 2015 года внедрена система информирования граждан об оказанных им медицинских услугах посредством сети Интернет с возможностью электронной подачи жалобы на неоказанную услугу», - говорится на сайте прокуратуры Москвы.
По результатам проверки прокуратура внесла в правительство Москвы представление об устранении нарушений. По сотрудникам трех медицинских учреждений в следственные органы направлены материалы для решения вопроса об уголовном преследовании.

Ссылка на оригинал: http://ria-ami.ru/read/24080

НЕТ денег на медицину

Когда затраты на здравоохранение растут, а финансирование — падает, медикам и пациентам впору хвататься за голову. Сколько денег нужно, чтобы оживить здравоохранение? И где их взять? Врачи, пациенты и экономисты за круглым столом попытались найти ответы.

«Сегодня говорить о финансировании здравоохранения сложно, потому что все понимают состояние экономики. Где взять деньги, мало кто знает. Но мы не об этом. Я о тенденции и о позиции Минфина в этом вопросе.

Ни одна страна старой Европы — Германия, Франция — не выдержала бы, если бы на здравоохранение выделялось 3,6-3,7% ВВП — в рублях. Там речь идет о 10-12% — в евро», — заметил президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль.
Эксперт заявил о том, что ему непонятна позиция Минфина. «После нашей критики министра финансов в отношении снижения финансирования здравоохранения с 45,8 до 13 млрд рублей — в четыре раза, выступила его помощница. Посыл был примерно такой: „мы не снижаем финансирование здравоохранения в России, а наоборот повышаем — на 83 млрд рублей“. Я не финансист — я детский доктор, но я сразу взял ручку и бумажку, и посчитал: 83 млрд — это 4,1%, при том, что инфляция у нас сегодня 10-12%», — подчеркнул Рошаль.
Вспомнил он и о рекомендациях подведомственного Минфину НИФИ в отношении «скорой», сокращения коек, платности. Напомнил о том, что поручение президента РФ Владимира Путина «софинансировать редкие заболевания за счет федерального бюджета» ведомство «выполняет» уже два года.

«Президент поручил увеличить зарплаты медикам почти вдвое по сравнению со средней зарплатой в регионе. За счет чего? За счет федерального бюджета. Иначе откуда брать деньги? Но Минфин не дает на это ни копейки, вынуждая региональные органы здравоохранения к так называемой оптимизации», — подчеркнул Рошаль.

Как заявила доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова, по сравнению с 2014 годом финансирование системы здравоохранения сократилось на 15%. По ее словам, речи о том, чтобы увеличить расходы на здравоохранение, уже не идет. «Мы должны сохранить финансирование на уровне 2014 года, а для этого нужно еще 500 млрд рублей», — заявила эксперт.
«Может, с точки зрения цифр мы неплохо проходим кризис, но если заглянуть в региональные лечебные учреждения, глазам предстает иная картина. Пациенты приходят в больницу со своей зеленкой — на таком уровне сегодня находится лекарственное обеспечение. Койки оптимизируются, врачей сокращают. Сегодня  коэффициент совмещения — „2“, врачи нередко работают на 2, а нередко и на 2,5 ставки. Все это не может не сказываться на качестве медицинской помощи. Стареет перечень жизненно важных лекарственных препаратов. Минфин костьми ложится, не давая добавить в него инновационные лекарства», — высказал мнение сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов.

В свою очередь директор ГБУ НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения  Москвы Давид Мелик-Гусейнов заявил, что по последним оценкам, сегодня «даже минимальные стандарты в сфере здравоохранения недофинансированы в 4,5 раза».
Что и говорить, если даже Российский онкологический научный центр им. Блохина — головной центр в своем направлении — финансируется лишь на треть своих потребностей, заметил глава учреждения, главный внештатный специалист-онколог Минздрава Михаил Давыдов.
Он выступил с резкой критикой нового принципа, провозглашенного в здравоохранении: «деньги идут за больным» — по законченному случаю. По словам специалиста, целый ряд обращений вообще не имеют законченных случаев.
Давыдов подчеркнул: в результате внедрения этого принципа регионы сегодня борются не за больных, а за деньги. Не в силах оказать необходимую помощь, они неохотно отпускают пациентов в федеральные центры, потому что с ним уйдут деньги. В числе пострадавших — пациенты.
«При снижении финансирования невозможно обеспечить основные задачи, которые стоят перед здравоохранением. Но и оптимизировать в здравоохранении давно уже нечего», — признал заместитель председателя комитета Госдумы РФ по охране здоровья граждан Сергей Дорофеев. Он поручился за то, что профильный комитет ГД сокращение бюджета на здравоохранение не поддержит, однако решение Госдумы в целом прогнозировать не решился.

В свою очередь директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович отметила, что проблема не только в деньгах, но в том, как они расходуются. «На мой взгляд, оценивать долю финансирования в долях ВВП некорректно. Нужно сравнивать долю расходов на здравоохранения в общих бюджетных расходах страны. Если перейти к такой форме оценки, получается, что из 21 трлн рублей, которые значатся в графе „расходы“ на будущий год, на здравоохранение пойдет примерно 2,8 трлн рублей — примерно 10% всех бюджетных расходов. Столько же тратится на оборону», — подчеркнула она.

Эксперт обратила внимание: в Юго-Восточной Азии доля расходов на здравоохранение в общей структуре бюджетных расходов составляет 4-6%, в Европе — 11-14%, в США — 18%. При этом, результат: Сингапур на первом месте по состоянию здоровья населения, Америка сороковая, Европа где-то в середине.
«Да, в России лишь 10% бюджетных расходов идут на здравоохранение. Однако здравоохранение и оборона — единственные направления, которым предписан рост до 2018 года. Это значит, что медицина все же стала приоритетом», — отметила она.
Достаточно ли этих денег? По словам Попович, существуют разные расчеты того, сколько же средств нужно на выполнение программы госгарантий. В зависимости от того, кто считает, расходы следует увеличить в три, иногда — в семь раз. «Сложно корректно посчитать, поскольку граница государственных обязательств попросту отсутствует. Россия первая в мире по объему гарантий государства, и 59-я по объему государственных расходов», — заметила эксперт.
По ее словам, система «все и всем бесплатно» не работает. Кроме того, система сильно ориентирована на региональные бюджеты. «Если посмотреть на структуру расходов регионов, там на здравоохранение тратится от 11% в Южно-Сахалинске до 35% в Дагестане. Программа развития здравоохранения на 80% ориентирована деньги, поступающие из регионов. Имея только пять субъектов, не являющихся дотационными, рассчитывать на выполнение обязательств без субвенций федерального центра сложно», — считает Попович.
По мнению эксперта, в условиях кризиса максимальное число функции необходимо централизовать, во всяком случае, в части, касающейся катастрофических расходов, которые несут пациенты с тяжелыми заболеваниями. А на будущее, чтобы правильно определить объем финансирования и поставить перед Минфином конкретную задачу, нужно очертить границы гарантий.
«Если мы не поменяем модель здравоохранения, включая модель отношения к здоровью, то никогда не сбалансируем обязательства и деньги. Пока мы не договоримся, кто за что отвечает и в каком объеме, расчеты будут повисать в воздухе. Любые вливания в существующую систему будут малы», — резюмировала Попович.

В свою очередь Мелик-Гусейнов призвал чиновников, законодателей и коллег поторопиться. «Мы находимся перед серьезным вызовом. Если до недавнего времени системой здравоохранения пользовалась самая малочисленная когорта — люди пенсионного, предпенсионного возраста, то к 2020 году потенциальных пользователей услуг — людей старшего поколения — будет в три раза больше. Даже при имеющемся финансировании обеспечить потребности населения невозможно. И конечно ни о каком сокращении речи быть не может», — подчеркнул он.
Эксперт согласился с Попович: чтобы оценивать показатели, нужно прежде понять, куда мы движемся. В России же концепции развития той или иной отрасли меняются вместе с министрами. Мелик-Гусейнов предложил профессиональному сообществу выработать свой документ, обсудить его с экспертами, чиновниками, и после утверждения минимум 10 лет не сворачивать с намеченной дороги.

Ссылка на оригинал: http://www.rosbalt.ru/moscow/2016/03/07/1495687.html

Новые оклады медработников в 2016 году

Категории работников ЛПУ, которым предусматривается повышение заработной платы
В рамках реализации нормативно-правовых документов 2013-2018 гг. определенные категории работником медицинских учреждений переводятся на эффективный контракт, в результате чего, предусматривается повышение их заработной платы. В перечень этих категорий входят врачи всех специальностей, работники медучреждений с высшим образованием, предоставляющие медицинские услуги, средний медперсонал, в том числе и фармацевтический, а также младший медперсонал.
 
Особенности введения эффективных контрактов
Введение эффективных контрактов имеет свои особенности. Прежде всего стоит запомнить, что в этом случаеоклады медицинских работников 2016 годаустанавливаются в соответствии с определенными документами, а именно:

• Единым тарифно-квалификационным справочником работ и профессий рабочих;
• Единым квалификационным справочником профессиональных стандартов;
• государственными гарантиями по оплате труда;
• перечнем видов выплат компенсационного характера в федеральных бюджетных учреждениях;
• перечнем видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях;
• рекомендациями Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений;
• системами нормирования труда и так далее.

Главной целью эффективного контракта является обеспечение соответствия роста зарплаты работников повышению качества выполняемой ими работы. Целевые индикаторы соотношения средней заработной платы по экономике каждого отдельного региона и размера начисленной зарплаты различным категориям медработников осуществляют контроль за уровнем средней заработной платы.
В дорожной карте России утверждены федеральные нормативные соотношения средней заработной платы врачей и других медработников с высшим образованием, среднего и младшего медперсонала, касающиеся периода с 2013 года по 2018.
Все данные, занесенные в дорожную карту Российской Федерации, в обязательном порядке уточняются в региональных дорожных картах. Кроме того, они должны быть гарантированы в медучреждениях при составлении плана финансово-хозяйственной деятельности в зависимости от источников финансирования:

• средств бюджетов всех уровней;
• средств ОМС;
• доходов, полученных в результате предоставления платных медицинских услуг.

Плановый размер фактического фонда оплаты труда работников медицинского учреждения распределяется по трем направлениям КОСГУ 211(213) – плановому фонду базовойчасти оплаты труда по категориям, плановому фонду компенсационных выплат по категориям, плановому фонду стимулирующей заработной платы. При этом учитывается пропорциональность и целевое возмещение по источникам финансирования основной деятельности медицинского учреждения.
 
О базовой части оплаты труда медицинских работников
Базовая ставка оплаты труда представляет собой минимальный оклад заработной платы работника, который осуществляет профессиональную деятельность по профессии и входит в соответствующий профессиональный квалификационный уровень. Компенсационные стимулирующие выплаты и требования к стажу работы в этом случае не учитываются.
Базовая часть оплаты труда медицинского работника прежде всего зависит от выполнения количественных объемных показателей работы. Она определяется по категориям персонала, указанным в номенклатуре должностей списочного состава медучреждений.
Рекомендуемые должностные оклады медицинских работников 2016 года, а также ставки заработной платы устанавливаются в соответствии к профподготовке и квалификационному уровню, необходимым для выполнения профессиональной деятельности. Основой для этого служит отнесение занимаемой должности к той или иной профессиональной квалификационной группе.
Расчет рекомендуемых окладов и ставок по квалификационным уровням производится на основе дифференциации должностей, которые означены в штатном расписании организации. Основой дифференциации является оценка сложности трудовых функций, выполнение которых должно быть обеспечено должностным лицом, имеющим соответствующую профессию или специальность.
Все занимаемые должности медработников обязательно должны отвечать целям организации и входить в соответствующие разделы Единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих и Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих.
Какие компенсационные выплаты могут получать медработники
Чаще всего компенсационные выплаты устанавливаются к ставкам и окладам работников. Для этого работодатели оценивают условия труда, на основе чего разрабатывают и осуществляют программы действий, связанных с обеспечением безопасности и охраны труда. Подобного рода выплаты, их размеры и условия прописаны в коллективных договорах или соглашениях на основе трудового законодательства или иных нормативных документов.
Еще до введения эффективного контракта, перечень компенсационных выплат включал выплаты следующим категориям:

• работникам, которые выполняют работу повышенной трудности или связанную с вредными условиями труда;
• за работу в регионах с неблагоприятными климатическими условиями;
• за сверхурочную работу или работу в ночное время и так далее.

На сегодняшний день оплата компенсационных выплат работникам, которые выполняют работу в особых условиях (вредных или опасных для здоровья), осуществляется лишь в том случае, если результаты специальной оценки условий труда подтвердят их сложность. В случае признания этих условий безопасными, компенсация не выплачивается.
Таким образом сформированы новые оклады медработников в 2016 году с учетом компенсационных выплат. В общий перечень входят следующие выплаты:

• за работу в ночную смену;
• за сверхурочную работу;
• за работу в выходные и праздничные дни;
• за совмещение должностей и расширение зон обслуживания;
• за увеличение объема работы или исполнение обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы.

За выполнение работы в ночное время производятся выплаты в размере двадцати процентов от должностного оклада. Компенсация за сверхурочную работу производится таким образом – первые два часа оплачиваются не менее чем в полуторном размере, а следующие часы – в двойном. Если работник выполняет работу в свой законный выходной или праздничный день, то в случае однодневной работы он должен получить оплату в одинарном дневном размере. Если же ему приходится работать сверх месячной нормы, то он получает оплату в двойном размере.
 
Условия выплаты стимулирующей части заработной платы
Стимулирующей частью заработной платы работника являются выплаты с учетом результативности, качества, сложности и интенсивности выполненной работы.
При переходе на эффективный контракт, фиксированный размер оклада, размеры и условия стимулирующей части заработной платы прописываются в трудовом договоре, заключенном с работником. Устанавливаются такого рода выплаты в соответствии с критериями эффективности работы, для измерения которых используются количественные и качественные показатели (см. материалы в ЭС «Экономика ЛПУ» - получить доступ>>).
Если говорить о стимулирующих выплатах медицинским и фармацевтическим работникам, то стоит учесть, что для этой категории разработаны следующие группы критериев:

• использование в своей работе инновационных медицинских технологий;
• удовлетворенность пациентов качеством предоставляемых услуг;
• применение на практике знаний, полученных в процессе прохождения курсов повышения квалификации;
• отсутствие претензий, нарушений и штрафов от контролирующих органов и другие.

Вопрос о применения стимулирующих выплат и условий их периодического корректирования решается учреждением самостоятельно. При этом учитываются пределы фонда оплаты труда, который формируется из средств бюджета, ОМС и дохода за платные услуги. В рамках эффективного контракта все особенности подобных выплат в обязательном порядке утверждаются приказом руководителя организации с учетом мнения представительного органа работников.
 
Основные мероприятия, сопровождающие выполнение критериев эффективных контрактов
Основными мероприятиями в каждом медучреждении, сопровождающими управление вопросами оплатытруда и выполнения критериев эффективных контрактов, являются:

• расчет числа штатных единиц административно-управленческого персонала на основе оценки результативности труда каждого медработника;
• обеспечение контроля нормативных отношений по категориям работников;
• корректирование недостатка специалистов в медучреждениях и принятие мер относительно заполнения вакансий;
• составление календарных планов мероприятий, связанных с повышением квалификации или аттестацией сотрудников медицинских организаций и так далее.

Ссылка на оригинал: http://www.zdrav.ru/articles/102219-qqe-01-03-2016-novye-oklady-medrabotnikov-v-2016

Экспертов качества медицинской помощи по ОМС поставили в жесткие рамки

ФОМС изменил порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Это обозначено в Приказе ФОМС от 24 декабря 2015 года N 272

Что изменилось:
1. Запись в реестре об эксперте качества медицинской помощи будет дополнена информацией о количестве проведенных им экспертиз за год. И плюс здесь же будет размещена информация о реэкспертизах, в которых заключения эксперта признаны необоснованными и недостоверными.
2. Экспертам, которые хотят попасть в реестр нужно будет предоставить дополнительные документы:

• копии диплома о высшем медицинском образовании;
• сертификата специалиста; свидетельства об аккредитации (при наличии);
• свидетельства о присвоении квалификационной категории (при наличии);
• свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
• документа, подтверждающего стаж работы по соответствующей врачебной специальности.

3. И что важно, эксперта качества медицинской помощи можно будет исключить из реестра на основании заявления органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения; управления Росздравнадзора по субъекту РФ; профессиональной медицинской ассоциации; общественного объединения специалистов медицинского профиля; страховой медицинской организации.
При этом врачи-специалисты, исключенные из реестра по этим основаниям, не подлежат повторному включению в реестры.

Ссылка на оригинал: http://ria-ami.ru/read/22994

Штраф за неоказание бесплатной помощи

Росздравнадзор стал возбуждать дела в отношении медицинских учреждений по «спавшей» ст.6.30 КоАП РФ, которая предусматривает штрафы до 30 тысяч рублей.

В Кировской области 30 оштрафованных в 2015 году частных клиник, сообщила руководитель Управления Росздравнадзора по Кировской области Елена Бугреева. Как отмечает главред портала Право-мед.ру, управляющий Центром медицинского права Алексей Панов, вероятно, подобная статистика появилась уже и в других регионах.

Эксперт советует медицинским работникам,  как частных, так и государственных медицинских организаций  вспомнить об обязанности  информировать каждого пациента о том, что медуслугу, за которой обратился, он может получить бесплатно - если она входит в программы ОМС или госгарантий.

«Ведь если этого не сделать, и пациент пожалуется в Росздравнадзлр, штраф за нарушение может превысить стоимость самой медуслуги. До последнего времени я считал, что ст.6.30 не работает.



Напомним, ст 6.30 КоАП РФ гласит, что невыполнение медицинской организацией, участвующей в реализации программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязанности о предоставлении пациентам информации о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей; на юридических лиц - от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей.

Ссылка на оригинал: http://ria-ami.ru/read/22640

Медицинские страховые организации сейчас практически не занимаются защитой прав пациентов

Депутаты Госдумы, принявшие участие в дискуссии по вопросам здравоохранения в рамках XV съезда партии «Единая Россия» 5 февраля, подвергли критике работу страховых компаний, работающих в системе ОМС.
- Медицинские страховые организации сейчас практически не занимаются защитой прав пациентов. Они проводят формальную экспертизу только по документам, - считает первый заместитель Председателя комитета Госдумы по охране здоровья Николай Герасименко.
- Они не занимаются определением своевременности и качества лечения, идут приписки застрахованных.
Порядка 16 млрд рублей тратится только на содержание страховых медицинских организаций и на те штрафы, которые они выписывают медицинским учреждениям.
По словам Николая Герасименко, зреет мнение, что страховые медицинские организации в том качестве, как сейчас, не столько помогают, медицинскому страхованию и пациентам, сколько мешают им.
- Может быть, целесообразно, и это сейчас тоже обсуждается, вернуться к схемам, когда ТФОМСы в регионах были филиалами ФФОМСа. Они возьмут на себя функции страховщика, - говорит Николай Герасименко. - Можно просчитать эту схему. Я думаю, это обойдется дешевле, сэкономит деньги, и пользы от этого будет больше. 

Мнение Николая Герасименко поддерживает и заместитель председателя комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Дорофеев.
- По крайней мере, те эксперты, которые работают в страховых компаниях, должны быть аккредитованы профессиональным сообществом. Тогда у нас не будет возникать сомнений, кто же прав: врач, который сделал какое-то назначение, или эксперт, проводивший экспертизу, который может быть даже работает не по профилю. Такое, к сожалению, встречается.

Свое мнение на развитие страховой медицины в рамках ОМС высказала и министр здравоохранения Вероника Скворцова.
- Мы очень много думали и сравнивали советскую систему здравоохранения, монопольную, рассматривали возможность передачи полномочий страховщиков ФФОМСу с филиалами, разбирали нынешнюю систему. Нам представляется, что нужно развивать страховые принципы. Наша система здравоохранения «грешит» тем, что настроена на саму себя, тогда как в центре нее должен быть пациент, - говорит Вероника Скворцова.

Министр считает, что работа представителя страховой компании должна быть полностью перестроена.
Страховой агент должен стать страховым поверенным, посредником между врачом и пациентом, и отстаивать вместе с пациентом главное право каждого – на охрану здоровья.
По задумке, у пациента будет мобильный телефон страхового поверенного, и к нему можно будет обращаться в случаях, когда надо помочь выбрать для плановой помощи медицинскую организацию, необходимых врачей. Страховой поверенный тоже будет звонить пациенту. Например, чтобы напоминать, что пора пройти профилактический осмотр.

- Решение о страховых поверенных - не такое простое для нас, потому что оно усложняет отношения с медицинским сообществом, а мы сами представители этого сообщества, - признается Вероника Скворцова. - Но это очень важно сделать, потому что тогда система будет сбалансирована. И пациент в этом случае не будет находиться с системой один на один, а у него появятся защитники.
Министр сообщила, что сейчас ведется подготовка программы обучения таких специалистов.

Ссылка на оригинал: http://www.medvestnik.ru/content/Ekspert-Na-soderjanie-strahovyh-kompanii-i-na-shtrafy-kotorye-oni-vypisyvaut-tratitsya-16-mlrd-rublei-iz-fonda-OMS.html

Контакт-центры в сфере ОМС

Приказ ФФОМС от 24.12.2015 N 271
"О создании контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования"
Территориальным фондам обязательного медицинского страхования поручено организовать деятельность контакт-центров в сфере ОМС в субъектах РФ (срок - 1 июня 2016 года)
Основными функциями таких контакт-центров будут:
- прием и рассмотрение обращений граждан;
- оказание справочно-консультативной помощи гражданам;
- принятие мер в случае неудовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях;
- обобщение и анализ обращений граждан с целью выявления системных проблем в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ с информированием регионального органа власти в сфере здравоохранения и Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- проведение телефонных опросов граждан по итогам рассмотрения их обращений;
- разработка предложений и мероприятий, направленных на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи, на основании аналитических материалов по обращениям граждан.

Обращения граждан будут поступать на бесплатный телефонный номер 8-800-000-00-00, работающий круглосуточно с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков:
- в режиме работы оператора с 9:00 до 18:00 по рабочим дням;
- в режиме электронного секретаря с 18:00 до 9:00 по рабочим дням, в выходные и праздничные дни - круглосуточно.

По результатам работы с обращением оператор будет доводить до сведения гражданина информацию о принятых мерах.

Организационно-техническое обеспечение контакт-центра осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Финансовое обеспечение производится за счет средств фонда, страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, и иных источников, не запрещенных действующим законодательством.

Фонд будет ежемесячно осуществлять проведение работ по обработке, анализу и систематизации поступающих обращений граждан.

Финансирование фонда ОМС в 2016 году.

Несмотря на 10%-ный секвестр федерального бюджета, финансирование фонда ОМС в 2016 году не будет снижено.

Об этом сообщила глава Минздрава Вероника Скворцова, слова которой приводит ИА «Интерфакс».
«Система ОМС – это внебюджетный фонд, никто никаких 10 процентов оттуда не может изъять и не изымает. Речь идет о федеральном бюджете», – отметила глава ведомства. Также, по ее словам, не будет проведено и сокращение финансирования, выделяемого на льготное лекарственное обеспечение.
«Лекарственное обеспечение – публичное обязательство государства, это лекарства для льготных категорий граждан, для высокозатратных нозологий, поэтому эта часть уменьшаться не может, мы работаем по живым людям, и мы не можем кому-то дать, а кому-то не дать», – отметила Вероника Скворцова, добавив, что сокращение в данном случае возможно только по «незащищенным» статьям. Как пояснили корреспонденту Vademecum в Минздраве, в данном случае речь идет о статьях, которые не предусматривают конкретных социальных обязательств в отношении граждан.
Ранее о невозможности сокращения объемов бесплатной медицинской помощи заявляла спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко.

Ссылка на оригинал: http://vademec.ru/news/detail82460.html

Отрытое письмо профсоюза медработников

ОТКРЫТОЕ ПИСЬМО

Президенту Российской Федерации
Председателю Правительства Российской Федерации
Председателю Совета Федерации Федерального Собрания РФ
Председателю Государственной Думы Федерального Собрания РФ

Участники II Пленума ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ, представляющие членов Профсоюза из всех регионов России, обращаются к Президенту РФ В. В. Путину, Председателю Правительства РФ Д. А. Медведеву, спикерам Палат Федерального Собрания РФ В. И. Матвиенко и С. Е. Нарышкину в связи с серьезной озабоченностью ситуацией, сложившейся в здравоохранении в настоящее время, и перспективами наступающего 2016 года.

В здравоохранении активно проводятся преобразования, связанные с правовым, организационно-управленческим, финансовым обеспечением деятельности медицинских организаций. Однако, в условиях децентрализации управления стратегически значимой отраслью, институциональные реформы не приводят к существенным позитивным результатам и негативно влияют на трудовые права профессионального сообщества.

Неудовлетворенность пациентов доступностью и качеством медицинской помощи не снижается. Негативное отношение медицинских работников к проводимым реформам и их активность по отстаиванию своих трудовых прав нарастает, причем не только в форме жалоб и обращений в органы государственной власти, суды, Профсоюз, но и в более жестких формах протестных действий: пикетах, митингах, приостановке работы, голодовках и др.
Вопросы соблюдения трудовых прав и интересов медработников напрямую сопряжены с вопросами финансовой обеспеченности всех видов профессиональной деятельности и организации их труда. Результатами реализации законов о Федеральном бюджете и бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год могут стать снижение уровня обеспеченности трудовых и социально-экономических прав и интересов работников, сохранение и даже углубление критической ситуации с кадровым обеспечением этой важнейшей социальной сферы, что, в свою очередь, сопряжено с ухудшением качества и снижением объемов оказываемых населению медицинских услуг.

В 2016, как и в 2015 году, не предусмотрены расходы на индексацию оплаты труда работников бюджетной сферы при том, что рост потребительских цен только по итогам 2015 года ожидается не ниже 12%.

Сокращаются расходы федерального бюджета на частичную компенсацию затрат субъектов РФ по реализации «майских указов» Президента РФ, регионам вновь предлагается корректировка ранее утвержденных «дорожных карт» по достижению контрольных показателей роста заработной платы, а соответствующим Постановлением Правительства РФ предусмотрена фактическая фиксация в 2016 году номинальной заработной платы в среднем по отдельным категориям работников бюджетной сферы на уровне не ниже 2015 года.

По данным Росстата, за 9 месяцев текущего года средняя заработная плата в сфере здравоохранения уже снизилась в 49 регионах России. При этом фактический размер заработной платы медицинских работников несопоставим с теми средними величинами, которые озвучиваются в отчетах на всех уровнях власти. Более того, сомнительный способ отражения хода выполнения «майских указов» Президента РФ, ориентированный на учет трудового дохода, а не заработной платы, по сути искажает смысл Указов Президента и приведет к снижению средней заработной платы до 15% (в зависимости от субъекта РФ).

До сих пор не выработаны единые подходы к оплате труда специалистов, осуществляющих профессиональную деятельность по единым стандартам медицинской помощи. Меры по совершенствованию региональных систем оплаты труда, направленные на увеличение гарантированной части заработной платы (должностного оклада), не обеспечивают формирование унифицированных отраслевых подходов к структуре и размерам составных частей заработной платы.

До настоящего времени Правительством РФ не реализованы нормы Указа Президента РФ от 07.05.2012 г. № 597 и Программы поэтапного совершенствования систем оплаты труда работников государственных (муниципальных) учреждений на 2012–2018 годы об утверждении базовых окладов по профессиональным квалификационным группам должностей работников, которые должны являться основой государственных гарантий в системах оплаты труда работников с учетом специфики их деятельности.

Сегодня в отрасли не менее восьмидесяти процентов медицинских работников трудятся во вредных или опасных условиях труда. Однако, реализация положений Федерального закона от 28.12.2013 г. № 426 «О специальной оценке условий труда» выявила серьезные проблемы с объективностью и качеством проведения такой оценки в медицинских организациях.

Повсеместно отмечается искусственное снижение классов вредности без изменения условий труда и характера трудового процесса и, как результат, снижение размеров или отмена предоставляемых компенсаций и гарантий за работу во вредных (опасных) условиях труда — повышенной оплаты труда, сокращенного рабочего времени, дополнительного оплачиваемого отпуска, приостановки права досрочного выхода на пенсию.

Профсоюз не может согласиться с управленческими решениями по дальнейшему структурному преобразованию системы здравоохранения, оптимизации (сокращению) сети и численности работающих. Сегодня цифры дефицита кадров в здравоохранении общеизвестны, и требовать от врача и медсестры качества и эффективности в работе при нагрузке, в 1.5–2 раза превышающей установленные нормы, без соответствующей материальной оценки результатов их труда, зачастую просто не представляется возможным.

Профсоюз вынужден констатировать, что преобразования в сфере здравоохранения по многим значимым для каждого работника направлениям происходят поспешно и в достаточно короткие сроки. Основной вектор поиска необходимых ресурсов направлен на устранение «зон неэффективности» внутри системы здравоохранения, в которые попадают заработная плата, пенсионное обеспечение, компенсации и государственные гарантии, а также сокращение числа работников при неурегулированном росте интенсификации их труда. Избирательность и инертность к сигналам обратной связи, поступающим от работников, трудовых коллективов, профсоюзных выборных органов, приводят к нарастанию социальной напряженности в организациях здравоохранения, что особенно заметно в последние два года.

Обращаясь к руководителям федеральных органов законодательной и исполнительной власти, Профсоюз исходит из того, что конституционная норма о праве граждан на бесплатное получение медицинской помощи в государственной (муниципальной) системе здравоохранения может быть реализована только при достаточном финансовом обеспечении деятельности государственных (муниципальных) учреждений, а качество оказываемой медицинской помощи зависит напрямую не только от профессионализма специалистов, но и от оценки их труда государством и обществом, что в комплексе определяет престижность профессии медика.
Профсоюз считает, что реформы в стратегически значимой отрасли осуществляются субъектами РФ без глубокого анализа возможных последствий как для населения, так и для медицинских работников.
Профсоюз настаивает на необходимости разработки на федеральном уровне механизмов централизованного управления и координации деятельности отраслью, включая решение вопросов повышения уровня социально-экономической защищенности работников.
11 января 2016 года

Реформа медицины РФ, предложения Юрия Комарова

Никому не придет в голову перевести в страховую плоскость армию, полицию, судебную систему. Охрана здоровья — не менее важная функция.Член Комитета гражданских инициатив Юрий Комаров считает, что государство должно проводить в этой сфере единую политику и устанавливать общенациональные приоритеты. Неэффективная и затратная система ОМС тут не помощник. Пора подумать над новой социально ориентированной моделью здравоохранения. 

-Юрий Михайлович, идея конвергенции систем здравоохранения не нова?

-Конечно. Еще в 1992 году на советско-американской конференции по моделированию в здравоохранении, проходившей в Москве, с докладом об этом выступил известный американский политолог, директор Русского центра Гарвардского университета Марк Филд. Тогда он предсказал, что рыночное здравоохранение будет все больше социализироваться и подпадать под государственное регулирование, а в государственно-бюджетные модели будут проникать договорные отношения, присущие рынку. Прошло много лет. И сейчас мы видим, как сбываются эти прогнозы.

-Но ведь есть страны, развивающие преимущественно страховые системы  здравоохранения…

-Там есть свои сложности. Возьмем, к примеру, Германию, страну, где родилась система медицинского страхования и где ее и дальше хотят сохранить. За последние 25 лет система здравоохранения Германии реформировалась более 15 раз вследствие стремительного роста расходов при быстро стареющем населении. В процессе всех реформ неизменными оставались лишь финансовые органы — больничные кассы (промышленные, территориальные, для ремесленников, для сельскохозяйственных рабочих, для служащих). То, что они являются самоуправляемыми и независимыми от государства, препятствует проведению централизованной политики и установлению общенациональных приоритетов в сфере здравоохранения. Аналогичные проблемы во Франции, где создана одна из самых дорогих систем здравоохранения в мире (12% ВВП) после США, Канады и Нидерландов. Там государственная программа страхования по болезни финансирует 75% расходов на здравоохранение. Источниками финансирования являются налоги от табачных, алкогольных и фармацевтических компаний и 19% от страховых взносов, в том числе от работодателя 75%, от работника — 25%. То есть, французскую систему нельзя считать в полном виде страховой. К тому же, страховка покрывает 100% расходов только при несчастных случаях, заболеваниях в третьем триместре беременности, при инвалидности, а также больным астмой, диабетом, эпилепсией и различными новообразованиями. Поэтому 93% французов дополнительно приобретают частные страховки. Политика правительства по сохранению медицинского страхования в стране направлена на постепенное увеличение затрат граждан. В результате многие французы перестали ходить к врачам, ведь для этого нужна сооплата, и предпочитают получить бесплатную консультацию в аптеках у специально подготовленных фармацевтов. А в Нидерландах, где созданная во второй половине ХХ века национальная система медицинского страхования оказалась весьма затратной и постоянно требовала дотаций из бюджета, в 2006 году был принят закон, в котором изложены основные принципы регулируемой конкуренции при обязательном медицинском страховании в условиях частной медицины.

-Это не самые плохие примеры. Системы здравоохранения в этих странах считаются лучшими. Почему бы нам не выбрать их в качестве ориентира?

-Не будем забывать: в этих странах есть предпосылки для существования страховых  систем. В принципе система ОМС предназначена для бедных и представителей среднего класса — по типу касс взаимопомощи, куда богатые не обращаются. Она крайне актуальна и может функционировать только в условиях частной медицины:  коммерческой или некоммерческой. Для развития конкуренции помимо полностью частной медицины необходимы высокий уровень освоения территории (высокая плотность, равномерность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля «эффективных» городов с развитой медицинской инфраструктурой), достаточно высокий уровень производства, высокая доля налогов, остающихся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное государственное регулирование рынка медицинских услуг, благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, зрелость «общества потребления» и высокая культура потребления социальных услуг. Всего этого в сочетании и даже по отдельности в такой большой стране, как Россия, попросту нет. Если в Германии только в одной земле насчитывается 498 городов, то у нас на всю страну в два с половиной раза меньше при гораздо больших расстояниях. А с учетом ликвидации многих медицинских учреждений, в некоторых случаях их укрупнения (создания монополистов) и огромных территориях без медицинских работников говорить о какой-либо конкуренции даже не приходится. Она просто невозможна.

-Есть и страны, которые собираются развивать государственно-бюджетную модель…

-Например, в Швеции принят закон, согласно которому с 2016 г. медицинская помощь будет еще более доступной. Он направлен на снижение неравенства в доступности медицинской помощи для разных социальных групп населения. Но мне представляется, что в связи с наплывом беженцев для здравоохранения европейских стран скоро наступят далеко не лучшие времена.

Есть смысл вернуться к тем странам, в которых здравоохранение постепенно «дрейфует» к другим моделям. Возьмем, к примеру, самую рыночную модель — существующую в США, где основным двигателем в коммерческом секторе является получение прибыли. Там страхование здоровья является частным делом. Государство страхует лишь самые незащищенные слои населения. Однако по новому закону от 2014 года о защите пациентов и доступности медицинской помощи медицинское страхование должно охватить дополнительно 30 млн. человек в течение 10 лет.  Страховки в любом виде становятся обязательными: при их отсутствии налагается штраф. Кстати, определенная часть средств на выполнение этого закона получена в результате дополнительного налогообложения состоятельных людей, что вызвало в их среде неудовольствие. Отсюда видно, что система медицинского страхования в США становится более социализированной. Кроме того, в конце ХХ столетия произошли некоторые подвижки в системе помощи пожилым. Тогда в США было 48 миллионов пожилых, и на оказание им обычной помощи требовалось 2.6 тысячи долларов в год. Но один сложный случай обходился уже в 36.5 тысячи долларов: такой помощью пользовались только 4% всех пожилых, но на нее уходило 32% всех средств. Поэтому была поставлена задача предупредить эти сложные и дорогостоящие случаи. Оптимизационная задача состояла в том, чтобы уменьшить затраты на дорогостоящую специализированную медицинскую помощь при улучшении медицинской помощи пожилым. Этот опыт чрезвычайно интересен и полезен для многих других стран, но особенно для нашей страны. В результате за пятилетие в США были закрыты 52% специализированных коек для пожилых и персонал сократили на 11%. Но вследствие интенсификации стационарного лечения число пролеченных больных возросло на 22%. Сэкономленные средства никуда не исчезли, а были перераспределены:  на 36% выросло финансирование амбулаторной помощи, то есть, первичной медико-санитарной помощи, значительно увеличилось (на 35%) число операций в дневной хирургии, возрос объем помощи на дому. Значительная часть из высвободившихся средств была вложена в массовую иммунизацию, скрининги, диспансеризацию. В результате раннее выявление рака простаты возросло с 1% до 73%, диспансеризация пожилых с гипертензией при давлении свыше 140/90 возросла с 25% до 55%, улучшился скрининг на алкоголизм… В итоге всей реформы за 5 лет улучшилась доступность медицинской помощи пожилым, увеличилось число пролеченных больных, снизились затраты за счет более раннего выявления заболеваний и их более результативного лечения, увеличилась продолжительность здоровой жизни, выросла удовлетворенность пожилых людей за счет фокусирования средств на особых группах пожилых и особых их потребностях. Приведенный пример показывает высокую эффективность государственного регулирования даже в частных рыночных моделях медицинского страхования. Это также говорит о наметившемся тренде движения рыночной модели медицинского страхования в США в сторону более социализированной системы с элементами государственного вмешательства.

-Хороший пример для тех, кто планирует оптимизацию в нашей стране…

-Почему он важен для нас? Была еще раз подтверждена низкая эффективность дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи, куда попадают пациенты с запущенными, не выявленными вовремя и тяжелыми заболеваниями, и высокая эффективность (отношение результатов к затратам) предупреждения и раннего выявления заболеваний, а также правильного развития первичной медико-санитарной помощи. В перечень ВМП в России входит 1500 технологий (из них 459 за счет субвенций ФФОМС) по 35 заболеваниям и состояниям. Каждый случай обходится в 150-200 тыс. руб., в 31% случаев ВМП оказывается в учреждениях федерального уровня, в 69% — регионального (там тариф существенно ниже). С 2015 года оплата высокотехнологичной помощи производится за счет ОМС при сокращенном на нее квотировании. В 2014 г. произведено 715 тыс. операций в центрах ВМП, чем все почему-то очень гордятся. Вначале просмотрели и запустили болезни, вовремя их не выявили и не лечили, а потом оперируют, когда могут быть далеко не лучшие последствия и результаты. По государственной программе построено новых центров по травматологии, ортопедии и эндопротезированию — 5, сердечно-сосудистой хирургии  — 7, нейрохирургии — 2, перинатальных — 21. Число нуждающихся пациентов и получивших ВМП систематически растет. Что это за больные? С запущенными и тяжелыми случаями. Чем их будет больше, тем больше потребность в ВМП и тем будут выше затраты. Иначе говоря, весь цивилизованный мир старается «не допустить» пациентов до дорогостоящих высоких технологий. А у нас поступают ровно наоборот.

-Вы привели убедительный пример социализации рыночной системы здравоохранения. Существует ли обратное?

-В качестве примера можно привести Великобританию. Там с 1948 г. создана национальная бюджетная модель здравоохранения, финансируемая из налогов. Основа этой модели была заложена еще в 1942 г., когда страна была в блокаде. Ее  принцип был Cradle to grave (бесплатная медицинская помощь с пеленок до могилы). При этом все клиники принадлежали юридически местной общине, что позволяло учитывать местные приоритеты. Между уровнем общины и министерством здравоохранения находились 28 региональных стратегических управлений, интегририрующих общенациональные приоритетные программы. К их ведению относились 155 местных подразделений- трастов, которые и организуют всю медицинскую помощь. Первичная медико-санитарная помощь потребляла до 80% всего бюджета. Трасты организуют первичную и вторичную профилактику, вакцинацию, контролируют местную эпидемиологическую ситуацию, организуют неотложную помощь, а также управляют работой большинства больниц (кроме университетских клиник) и отвечают за организацию специализированной медицинской помощи. В таком организационном виде здравоохранение Великобритании сохранилось до сих пор. С 1948 г. система финансировалась из налогов из бюджета. Но постепенно возникли нарастающий дефицит средств и очереди на стационарное лечение. Стало ясно: нужны преобразования в системе финансирования здравоохранения. Реформа разрабатывалась три года (1988-1991), потом еще год ее обсуждали, в том числе с Британской медицинской ассоциацией, и, наконец, приняли закон. Если ранее все расходы по смете финансировались из бюджета, то теперь, согласно реформе, бюджет составляет только 85% всех расходов на здравоохранение и покрывает полностью постоянную часть сметы расходов и частично переменную. Переменная часть финансируется также из частного добровольного страхования на 11% и соплатежей граждан — 4% (за выписку и оплату части стоимости лекарств). Государство является собственником всех лечебно-профилактических учреждений, но передало их в управление трастам на местный уровень, которые для оказания медицинской помощи получают бюджетные кредиты. Медицинская помощь является бесплатной для граждан, хотя трасты и подчиненные им больницы могут быть автономными, то есть, обладающими большей свободой в управлении своими ресурсами при меньшем контроле со стороны государства и медицинских чиновников. Отдельные рыночные элементы зафиксированы в концепции внутреннего рынка, по которому районные (местные) органы здравоохранения могут вступать в договорные отношения с врачами общей практики, государственными стоматологами и больницами. Иначе говоря, теперь часть средств, в том числе бюджетных, при оказании медицинской помощи выделяется не по смете, а по договорам, в которых обозначены объемы и виды помощи, ее уровень и качество и даже ожидаемые результаты. Основные проблемы при этом возникли с прогнозированием результатов, но постепенно они решались. В результате медицинская помощь осталась бесплатной, а дефицит бюджетных средств уменьшился, уменьшились и очереди в больницы. Таким же путем конвергенции, то есть, сближения элементов разных моделей здравоохранения идет и Испания. В целом направленность этих преобразований такова, чтобы за редким исключением (куда можно отнести и нашу страну) формировать новые модели с большей социальной ориентацией.

-С чего начнем?

-В Конституции РФ охрана здоровья отделена от организации оказания медицинской помощи, и это правильно. Вначале о системе охраны здоровья: в нее входят такие вопросы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, стресс и здоровье, окружающая среда и здоровье, наследственность и здоровье и так далее, а также создание необходимых условий для мотивированного ведения гражданами здорового образа жизни. Понятно, что это не отраслевая, чисто медицинская проблема, хотя имеются попытки «свалить» все на отрасль; решение ее требует межсекторального подхода, социальной профилактики и государственного участия.Гру Харлем Брундланд, бывшая премьер-министр Норвегии, врач и политик, Генеральный директор ВОЗ с 1998 по 2003 гг. неоднократно заявляла, что настоящими министрами здравоохранения являются президент и премьер страны, только они это не знают. Таким образом, ответственность за здоровье жителей страны и его охрану должны нести первые лица государства, а не заместитель министра здравоохранения, как записано в плане основных мероприятия Минздрава РФ до 2018 г.  Для этого при Президенте РФ должен быть создан Национальный совет по охране здоровья. На официальном кремлевском сайте представлены 18 различных специальных, разноплановых и неравнозначных советов при Президенте РФ, но нет важнейшего совета по охране здоровья. Этот совет должен способствовать межотраслевым усилиям по охране здоровья, курировать подготовку периодического доклада Президенту РФ о состоянии здоровья нации, мониторинг здоровья и реализацию Национальной программы охраны здоровья, основанной на результатах специальных исследований. Именно так и должна называться эта программа, поскольку во всем мире реализуются программы улучшения здоровья и только в нашей стране формировались программы развития здравоохранения.

-Какие показатели отражают состояние здоровья населения?

-Начнем с тех, которые на самом деле его не отражают, но которыми достаточно часто пользуются медицинские чиновники, что ставит под сомнение их профессионализм. К ним относятся общая и впервые выявленная заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности (инвалидность). Они регистрируются по обращаемости и характеризуют не здоровье, а доступность и ресурсное обеспечение. Иначе говоря, если в районе не будет окулиста, то не будет и глазной заболеваемости: некому будет ее регистрировать. А утрата трудоспособности (временная или стойкая) скорее характеризует возможности органов социального обеспечения, которые устанавливают соответствующие критерии. Также не характеризуют здоровье общая летальность и летальность по отдельным причинам (отношение умерших к заболевшим), смертность (в расчете на население) по отдельным причинам, поскольку грешат большими возможностями для ошибок. Эти показатели, соответственно, не могут служить в качестве оценочных и для деятельности служб здравоохранения.

Очень часто медицинские чиновники относят рост рождаемости к своим достижениям.  Но рождаемость — это совокупность сложных демографических и социальных процессов и имеет свою динамику и закономерности. Что же более или менее характеризует здоровье населения? Это результаты исследования исчерпанной заболеваемости и болезненности, когда из 3-х летней обращаемости рассчитываются среднегодовые показатели с добавлением данных по результатам выборочных обследований населения.  А если это еще и дополнить экспертизой нуждаемости, то получается выход на реальные потребности населения в различных видах медицинской помощи. Однако Минздрав РФ уже на протяжении 40 лет не заказывает подобные исследования, которые ранее приурочивали ко всеобщей переписи населения. Критериями для оценки здоровья населения могут также служить средняя продолжительность ожидаемой жизни и ее производные (индексы DALY и QALY, характеризующие длительность здоровой жизни и ее качество), перинатальная, младенческая и материнская смертность, возрастно-половая и общая смертность, в которой выделяется преждевременная и затем предотвратимая смертность, которая (наряду с показателями частичного или полностью восстановленного здоровья и трудоспособности и удовлетворенностью пациентов) может служить индикатором оказанной медицинской помощи. Сюда же можно отнести и средний возраст умерших с расчетом потерь трудового потенциала. Эти показатели частично можно использовать и для оценки деятельности здравоохранения, для чего можно также применять внутрибольничную летальность (стандартизованную по тяжести контингента) и послеоперационную летальность (по видам операций). При этом нужно учитывать, что сама медицина оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний — в 10% случаев, на излечение заболеваний — в 45%, на общую смертность — в 15%, на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи) — в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40% , на инвалидность — в 15%, на общую продолжительность жизни — в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность — в 35%, на материнскую смертность — в 75% случаев. В среднем по данным, приведенным еще известным отечественным демографом  Б.Ц.Урланисом в 1975 г., традиционное здравоохранение оказывает влияние на здоровье людей лишь в 14% случаев, сейчас — менее 12%. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности.

Вторая развилка касается моделей непосредственного оказания медицинской помощи, целью которой является мотивация граждан к ведению здорового образа жизни, восстановление (полное или частичное) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. Для этого используются следующие средства: медицинская профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, медицинский уход с охватом всех этапов медицинской помощи, от первичной медико-санитарной помощи до паллиативной медицинской помощи. За это должно нести ответственность отраслевое руководство.

-Что нужно сделать в этой сфере?

-Основными проблемами здравоохранения на сегодня являются: доступность (сейчас это главное), потребность в медицинской помощи (на основе изучения здоровья населения), этапность и маршрутизация пациентов, качество, лицензирование, аккредитация, дефицит ресурсов (финансовых, кадровых, материально-технических, лекарственных, интеллектуальных, информационных, учрежденческих). Перед отечественным здравоохранением стоит выбор одной модели из четырех:

1. Оставить существующую модель ОМС и ее несколько улучшить.
2. Переход к рыночной рисковой модели ОМС.
3. Система социального страхования здоровья.
4. Государственно-бюджетная модель.

Если говорить о существующей модели ОМС, то она имеет огромное число дефектов. Государство в нашей стране платит деньги либо на содержание государственных лечебно-профилактических учреждений и на оплату оказанной ими медицинской помощи через частных коммерческих посредников, либо оплачивает медицинскую помощь частным клиникам. Система организована так, что деньги в ней совершают много лишних движений — вначале вверх, когда все «взносы» централизуются в Федеральном фонде ОМС, а затем распределяются вниз по территориальным фондам, что создает много возможностей для различного рода действий. В результате получилась практически нежизнеспособная смесь бюджета и страхования, государственного и частного. Сложилось такое положение, что программа государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи ничего не гарантирует. Не является секретом, что 15-20% от среднего счета за платные медицинские услуги официально или не официально получает врач. А при непосредственной оплате (из кармана в карман) пациент платит в 2 раза меньше, а врач получает в 2 раза больше. От этого избавиться очень трудно из-за выгодности для обеих сторон. Поэтому даже в частных стоматологических клиниках не все посещения проходят через кассу.

-Что в этой системе можно изменить?

-Нужно было бы не виды медицинской помощи делить на бесплатные по программе государственных гарантий и платные, а  разделять население в зависимости от доходов и возможностей оплаты, как это имело место в ряде стран с медицинским страхованием (Германия, Австрия, Нидерланды). Но это возможно только в условиях мощной фискальной функции и законопослушания граждан. С позиции социальной справедливости наши граждане могли быть законодательно разделены на три группы по оплате медицинской помощи: из бюджета (например, дети, неработающие, пенсионеры, инвалиды), из системы ОМС (работающие с невысоким доходом и члены их семей) и платных услуг или ДМС (состоятельные лица с высоким доходом, но опять же при эффективной фискальной функции государства) с оказанием медицинской помощи по единым стандартам. Но о социальной справедливости уже давно никто не вспоминает, поскольку в здравоохранении преобладают коммерческие интересы. Сложившаяся в стране система ОМС предназначена для функционирования в условиях преимущественно частного (коммерческого и некоммерческого) здравоохранения, однако даже при этом она демонстрирует свою высокую затратность и относительно низкую результативность. Ее основные признаки: маржа и расходы на ведение дела страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования, регистрации, учета, оплаты и экспертизы медицинских услуг, возможность для коррупции и нецелевого расхода средств в силу сложности и низкой прозрачности страхования, интерес лечебных учреждений в приписках и навязывании ненужных медицинских услуг. В итоге на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с оказанием медицинской помощи больным, расходуется до 20% средств ОМС., из которых 53 млрд. руб. ежегодно уходит на содержание страховых медицинских организаций, получающих дополнительно половину из налагаемых штрафов на работу лечебно-профилактических учреждений. Согласно закону, страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы. Из закона не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществить выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает закон больше декларативным, чем действенным. О каком выборе может идти речь, если на страховом поле ОМС зарегистрировано 105 страховых компаний, а преимущественная часть средств распределяется только среди нескольких из них? Правда, Минздравом РФ недавно утвержден порядок выбора медицинского учреждения, но он важен особенно для граждан, которые работают или временно находятся не в районе своего проживания. Во многих случаях этот принцип будет носить декларативный характер. Навязывание страхового (рыночного) механизма финансирования происходит в условиях, когда в стране нет возможностей для конкуренции медицинских учреждений и выбора врача или ЛПУ, а без этого использование страховых посредников полностью теряет свой смысл.Работодатели в качестве страхователей являются бесправными, не могут влиять на эффективность использования уплачиваемых страховых выплат и в соответствии с законом имеют только право на получение некоторой информации от страховщика. Опасность для пациентов или ворота, через которые страховые компании будут экономически заинтересованными в предъявлении пациентам исков, представляют собой некоторые положения закона. Имеются противоречия между пунктами одной и той же статьи, где, с одной стороны, к примеру, говорится, что страховая медицинская организация, участвующая в системе ОМС, может иметь любую организационно-правовую форму, а с другой, что она должна осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе. При этом одновременно страховой медицинской организации разрешается размещение временно свободных средств, что придает деятельности коммерческий оттенок.В законе ни в малейшей степени не прослеживается роль медицинских профессиональных ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи и определяющих тарифы. Некоторые пункты закона могут представлять собой лазейки для коррупции. Споры между страховой организацией и медицинским учреждением теперь разрешаются не путем независимой экспертизы, а чиновником из территориального фонда ОМС. По закону страховые медицинские организации слабо заинтересованы в оказании застрахованным качественной медицинской помощи. В результате внедрения ОМС на фоне роста расходов на здравоохранение становятся практически недоступными даже достаточно простые виды медицинской помощи. Экономия государственных средств приводит к неконтролируемому росту личных расходов, чего не должно быть в социальном государстве. Уже свыше 50% пациентов в той или иной степени платят за стационарные услуги, 30% — за амбулаторную помощь, включая различные обследования, 65% — за стоматологические услуги и большинство пациентов доплачивают за высокотехнологичную помощь, в том числе оказываемую по выделенным квотам. Доля личных расходов граждан на медицинскую помощь существенно выше, чем в странах Восточной Европы. В результате почти 40% амбулаторных пациентов с низким доходом выбирают самолечение или вообще не лечатся, а на селе эта величина вследствие крайне низкой доступности медицинской помощи в 2 раза выше. Кроме роста платности и коммерциализации, в здравоохранении РФ отмечаются и другие негативные процессы: постепенная ликвидация государственных медицинских учреждений под разными предлогами, «ползучая» их приватизация, сокращение численности медицинских работников при искаженной их структуре, что в том числе ведет к росту предотвратимой смертности и летальности.

Таким образом, у нас используется модель, во всем мире неэффективная и затратная, требующая постоянного роста расходов; страховые медицинские организации представлены у нас не в виде страховщиков (страховщик там ФОМС), а в качестве посредников; они экономически заинтересованы в плохой работе медучреждений (ФЗ 326); тариф не связан с риском страхового случая, тариф не покрывает все расходы; все участники процесса, включая медицинские организации, заинтересованы в росте числа больных, в том числе, тяжелых, что противоречит интересам государства; все участники процесса заинтересованы в росте числа оказанных медицинских услуг, но не заинтересованы в их результатах, то есть, в том, чтобы лечить, а не в том, чтобы вылечить; отсюда невыгодность профилактики, раннего выявления и своевременного лечения, борьбы с социальными болезнями и приписки. Необходимо иметь в виду, что страхование по своей сути представляет возмещение возможных потерь (утрат), т.е. компенсацию работнику на лечение его самого или членов его семьи, а в данном случае речь идет об оплате за ретроспективно оказанную медицинскую помощь. ОМС — это не страхование, и представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи, которой недовольны пациенты и медицинские работники. При сравнении с близкими по финансированию странами сразу же бросается в глаза низкая эффективность нашего здравоохранения. Так, при всех расходах на здравоохранение в 2015 г. в 5.9% ВВП, то есть, в 1440 долларов на 1 жителя в год (тут заложено более трети личных средств граждан) по шкале Bloomberg, где учитываются не только затраты, но и управляемые результаты, Россия оказалась на 51 месте, в то время как близкие к нам страны с медицинским страхованием по уровню финансирования оказались по результатам на более высоких позициях: Мексика — на 12 месте, Польша — на 22, Турция — на 31. Это говорит о том, что выделенные государством значительные средства у нас были использованы нерационально, без учета обоснованных приоритетов, потрачены не туда.

-Что скажете о втором возможном варианте — рисковой рыночной модели медицинского страхования?

-Межрегиональный союз медицинских страховщиков выделил в 2015 г. финансовому институт Минфина России 11 миллионов рублей на разработку рисковой модели ОМС. Скажу откровенно: такое страхование представляет собой бизнес на болезнях. Его главная задача — перевести острую боль в хроническую. Этот институт до начала разработки новой модели уже предложил ввести соплатежи населения, все вызовы врача на дом сделать платными, по скорой медицинской помощи до 4-х вызовов в год могут быть бесплатными, остальные за плату, до 8 амбулаторных посещений сделать бесплатными, остальные — за плату из личных средств пациентов.. Это существенно ограничивает доступность к медицинской помощи для длительно и часто болеющих пациентов и тяжело больных. Институтские деятели почему-то решили нарушить ряд статей Конституции РФ (2.7.41) и забыли о том, что большинство (70%) наших граждан являются неплатежеспособными, из них свыше 22 млн. человек находятся за чертой бедности. Они также предложили ввести селекцию застрахованных, снизить доступность ОМС людям с плохим здоровьем, что, по их мнению, приведет к уменьшению издержек. Они предлагают ввести полный тариф на ОМС, включив туда затраты на капремонт, медоборудование, аммортизацию и т.д. Кроме того, предлагается оставить только рентабельные и частные клиники, а не рентабельные, которых в стране подавляющее большинство, просто закрыть. Это мы уже проходили недавно, когда закрывались маломощные и экономически невыгодные больницы и роддома, а до мест оказания медицинской помощи были десятки километров. Помимо того, что рыночная модель ОМС является антисоциальной и при этом основная финансовая нагрузка ложится на население, так еще к тому же государство полностью исключено из регулирования и финансирования лечебно-профилактических учреждений. Основным принципом в экономике подобной модели будет «выгодно-невыгодно».  Усиление рыночных механизмов может заключаться привести только к росту прибыли страховщиков.

Что нужно сделать, чтобы перейти к рисковой модели ОМС? Во-первых, изменить форму собственности всех медицинских учреждений на частную и всех страховых медицинских организаций на частную некоммерческую, внести необходимые изменения в Конституцию РФ. Далее, нужно перевести большинство врачей в субъекты права с собственным страхованием возможных ошибок. Работающие граждане наряду с работодателями должны также платить страховой взнос в некоторой пропорции. Желательно также либо ликвидировать все неперспективные поселения, включая малые города, и переселить всех из села в городские агломерации, либо построить дороги и соответствующие коммуникации для организации конкуренции и возможности выбора пациентами медицинских учреждений, врачей и других медработников. Следует также разукрупнить ЛПУ в крупных городах, превратив их из монополистов в конкурентоспособные учреждения, и приготовиться к банкротству 90% ЛПУ. При этом нужно будет резко ограничить возможности получения медицинской помощи, лимитировать ее объемы, сократить число коек, исходя из занятости и состава госпитализированных, хотя койки подразделяются по степени интенсивности их использования. На все необходимые изменения при достаточно напряженной работе понадобится не менее 50 лет. Не говоря уже о том, что рыночная модель ОМС противозаконна и противоречит Конституции РФ. Большинство развитых стран, за исключением отмеченных выше трех (США, Швейцарии и Нидерландов), полностью отказались от конкурентных отношений в здравоохранении. Здоровье при такой модели, хотя и не становится товаром (товар — это медицинская услуга), является только личным достоянием и пожеланием каждого человека.

-Есть еще третий вариант: система социального страхования здоровья. Что скажете об этом?

— К создателям этой системы можно отнести первого директора Федерального фонда ОМС профессора Владимира Гришина. Система изначально задумывалась как социальная, без наличия посредников в виде страховых медицинских организаций при объединении фондов социального страхования и ОМС. Но не получилось из-за мощного давления страхового лобби и соответствующего вмешательства зарубежных экспертов, что привело к нынешнему бюджетно-страховому гибриду и к огромному числу проблем в здравоохранении. Сейчас уже не найти идеологов этой модели и потому от нее следует также отказаться.

-Значит, в осадке…?

-Да, остается лишь государственно-бюджетная модель. Переход от социального страхования к преимущественно бюджетному финансированию в разных модификациях произошел во многих странах после 2-й мировой войны. Бюджет применяется в Великобритании с 1948 г., Канаде, Испании с 1986 г., Австралии, Дании с 1973 г., Норвегии, Швеции, Финляндии, Новой Зеландии, Исландии, Италии с 1980 г., Ирландии с 1971 г., Португалии с 1979 г., Греции с 1983 г. В отличие от стран с медицинским страхованием во всех указанных выше странах основная квалифицированная помощь оказывается на догоспитальном этапе и потому в первичной медико-санитарной помощи там заняты до 50% всех врачей. Основными постулатами этой модели являются следующие:

-здоровье это основное право человека, реализация которого требует государственных, личностных и межсекторальных усилий, здоровье населения- общественная ценность, а не только сугубо личное дело, что полностью корреспондирует с основным слоганом ВОЗ «здоровье- для всех, забота о каждом»

-рыночные отношения и регулирования в охране здоровья и при оказании медицинской помощи недопустимы, требуется исключение любых денежных расчетов непосредственно с пациентом в государственных и муниципальных медицинских учреждениях

-общедоступность и бесплатность медицинской помощи

-максимальная приближенность медицинской помощи к населению, ее качество и всеобщий охват

-восстановление достоинства и авторитета медработников, повышение престижности и оплаты их труда

-оценка организаций и врачей по результатам их работы

-частные клиники могут входить в Национальную систему охраны здоровья в части оказания конкурентной медицинской помощи за счет непосредственно граждан или ДМС, поскольку по ФЗ №135 от 26.06.2006 г. «О защите конкуренции» введен запрет на ограничение конкуренции (глава 3). Однако в Конституции РФ (ст.41) не записано, что пациент может получить медицинскую помощь бесплатно в частных клиниках (за счет средств бюджета, страховых взносов и других источников)

В защиту этой модели скажу: вероятно, никому не придет в голову перевести в коммерческую или страховую плоскость армию, полицию, охрану границ, судебную систему или охрану порядка. А охрана здоровья — не менее важная функция. Некоторые чиновники и политики считают, что государственно-бюджетная модель- это «тупик», их отпугивает возврат к советской бюджетной системе, но могу их заверить, что модель будет совсем иной, устраняющей все недостатки предыдущих времен. Уверен, что против такого «тупика» в здравоохранении и в социальной поддержке, как в Австралии, Новой Зеландии, Швеции или Дании, где нуждающимся оказывается весь спектр необходимых медицинских и социальных услуг, многие бы не возражали. Основные ее отличия от советской системы здравоохранения следующие:

-демократичность, предполагающая участие граждан и медицинской общественности в решении проблем здравоохранения (в виде наблюдательных и попечительских советов) с контролем со стороны гражданского общества, как это обозначено в статье 4 Декларации ВОЗ по ПМСП (1978 г.)

-разумное сочетание централизации с децентрализацией оказания медицинской помощи гражданам

-отсутствие (смягчение) признаков мобилизационно-авторитарной и административно-командной системы

-создание сети частных клиник и развитие добровольного медицинского страхования

-изменение роли Минздрава РФ: от управляющего органа к стратегическому планированию и развитию

-переход от единых для страны нормативов к дифференцированным по регионам с учетом местных особенностей в оказании медицинской помощи

-возможности для применения современных медицинских и информационных технологий.

Такая модель не будет значительно отличаться от существующих бюджетных систем в других развитых странах. Она же будет одновременно отличаться и от страховых моделей, в том числе вследствие:

-гораздо меньших расходов при лучших управляемых показателях результативности

-меньших административных издержек

-большей доступности медицинской помощи, независимо от места проживания граждан

-лучших управляемых показателей

-системности бюджетной модели (система проще, понятнее и прозрачнее без посредников)

-многоуровневости, этапности и преемственности медицинской помощи

-государственной ответственности по типу содержания армии, полиции, противопожарной службы и т.д., хотя сторонники ОМС ошибочно считают государство самым слабым институтом

-превалирования социальных и национальных приоритетов

-снижения градуса некомпетентности и непрофессионализма

-заинтересованности (в т.ч. государства) в росте числа здоровых, а не больных

-устранения рыночной терминологии: услуги, тарифы, оплата за пролеченного больного, деньги следуют за пациентом и т.д.

-перевода здравоохранения из экономической в социальную сферу, приостановления «ползущей» коммерциализации

-акцентирования на правильно организованной ПМСП и муниципальном уровне, а не на специализированной стационарной помощи и ВМП.

Доказательством этому может служить проведенный сравнительный анализ стран с государственно-бюджетным финансированием здравоохранения и стран с системой медицинского страхования, который показал, что в группе стран с бюджетным финансированием отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности. Сравнивались 18 стран, разделенных на группы методом «копия-пара», исходя из общности культуры, сходства демографического развития (сопоставимость возрастно-половой структуры и среднего возраста, уровня урбанизации, близкие показатели рождаемости и смертности), сопоставимых управляемых показателей здоровья населения, дополнительных признаков, например, ВВП на душу населения. В результате оказалось, что по соотношению затраты / управляемые показатели здоровья Италия более эффективна, чем Франция (а по рейтингу Bloomberg на основании данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка они находятся соответственно на 2-м и 13-м месте); Швеция более эффективна, чем Австрия и Германия (меньшие затраты и лучшие результаты); Дания при гораздо меньших затратах имеет ненамного хуже результаты, чем Швейцария; государственно-бюджетная модель Великобритании, Канады и Австралии гораздо эффективнее страховой модели США; Куба при затратах в 2,5-3 раза меньше имеет почти одинаковые результаты с Чили и Коста-Рикой; довоенная Сирия, тратя на здравоохранение в расчете на душу населения в 6 раз меньше Турции, опережала ее в рейтинге Bloomberg; Беларусь, тратя меньше России средств на душу населения на здравоохранение, имеет с ней близкие показатели здоровья. Из изложенного следует, что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель, демонстрируют гораздо более высокую эффективность по сравнению со странами со «страховой» моделью. Эта закономерность не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны. Переход от нынешней, полностью не оправдавшей себя системы ОМС к государственно-бюджетной модели будет проще и менее болезненным, чем это было наоборот в 1990-е годы, поскольку:

-финансирование будет из налогов, а так называемый страховой взнос (5.1% от Фонда оплаты труда) становится целевым налогом

-коммерческие страховые медицинские организации будут заниматься только слабо развитой системой ДМС

-территориальные фонды ОМС в усеченном виде переходят в состав органов здравоохранения в качестве финансового департамента

-частные клиники, независимые от государства, будут конкурировать между собой и с государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями, но работают по единым стандартам, клиническим рекомендациям и локальным протоколам.

-Создание любой модели — дело будущего. Что можно сделать в здравоохранении уже сейчас?

-Независимо от выбранной модели следует добиваться увеличения бюджетного финансирования системы до 5.5% ВВП при эффективном, в том числе общественном, контроле за использованием выделенных средств. Однако, учитывая сложившуюся ситуацию в стране с множеством трудностей внешнего и внутреннего характера и понимая, что в ближайшее время не стоит рассчитывать на рост финансовых затрат, целесообразно это время использовать для наведения порядка в системе. Опять же независимо от выбора перспективной модели. Помимо обозначенных выше мероприятий по охране здоровья необходимо:

1. Внести изменения в ФЗ 326, исключив из системы ОМС частных коммерческих посредников, сосредоточив их усилия на слабо развитой системе ДМС, и придать ТФОМС функцию филиалов ФФОМС для возможности страхования в регионах. Это необходимо сделать очень срочно, до начала переходного периода к государственно-бюджетной модели.

2. Унифицировать подходы к дифференцированным по регионам медико-демографическим программам и разработать их с учетом региональных особенностей.

3. Остановить продолжающееся разрушение здравоохранения, проводимое под предлогом модернизации, оптимизации, реформирования, отменить строительство новых центров и дальнейшее приобретение дорогостоящего оборудования, предусмотреть возможность перевода средств в первичное звено.

4.Определить на научной основе текущую и перспективную потребность населения в различных видах медицинской помощи и на этой основе разработать дифференцированные по регионам нормативы.

5. Проработать оптимальную иерархию медицинских организаций для города и села с привязкой их размещения к конкретным территориям в зависимости от численности и структуры населения, особенностей расселения, расстояний, состояния дорог и транспортных сообщений. Все это позволит реализовать идею Пирогова об этапности оказания медицинской помощи и маршруты движения пациентов.

6. Создать рабочие группы по определению иерархии использования различных диагностических средств, лекарственных препаратов, методов профилактики, лечения, реабилитации и медицинского ухода.

7. Проработать модель правильной организации первичной помощи с ее структурой, составом, оснащением, взаимодействием.

8. Проработать вопрос о создании факультетов первичной медико-санитарной помощи в медицинских вузах, их структуру, программы, сроки и порядки обучения и повышения квалификации.

9. Разработать мероприятия по повышению престижа профессии и качества образования врачей и медсестер с одновременным созданием для них и преподавателей достойных условий жизни, включая заработную плату.

10.Усилить контроль за количеством и качеством проводимых периодических профилактических осмотров и за выделяемыми для этого средствами, начать внедрение целевых осмотров (скринингов) и последующей диспансеризации.

11.Создать группу по разработке тестового отбора к получению медицинской профессии и к отбору при поступлении в медицинские учебные заведения.

12. Внедрить в программы обучения студентов медицинских ВУЗов и колледжей доказательную медицину и стандарты серии ИСО.

13.Проработать вопросы перехода от контроля, оценки и экспертизы качества к обеспечению качества медицинской помощи и управлению им, сформулировать лицензионные требования, начиная с врачей частных клиник и ВОП, как субъектов права.

14. Разработать систему оценок деятельности медицинских учреждений по типам и территориального здравоохранения на разных уровнях.

15. Проработать вопрос о восстановлении муниципального здравоохранения с передачей ему ряда финансово подкрепленных функций.

16. Пересмотреть уже принятые законы, вначале определиться со стратегией развития системы охраны здоровья, а затем принимать поддерживающие законы.

Это только первый этап на 2016 год, который является подготовительным к серьезным преобразованиям с учетом интересов пациентов, медработников и гражданского общества и с общественным контролем с их стороны за выполнением намеченных мероприятий.

Ссылка на оригинал: http://alla-astakhova.ru/yurij-komarov-v-suhom-ostatke-gosudarstvenno-byudzhetnaya-model/