Что изменилось в СМО после проведения реформы ОМС ?

Создание системы страховой медицины в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) в РФ фактически не завершено — роль страховых медицинских организаций в системе ОМС растет медленно, следует из работы аналитиков Высшей школы экономики. Страховщики стали больше влиять на определение объемов и качества медпомощи населению — но в сравнении со странами, где реализована та же модель, это влияние остается несущественным.
За последние 2 года страховые организации медленно наращивали свое влияние в системе ОМС — такие данные приведены в исследовании НИУ-ВШЭ "Страховые медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования: что изменилось после проведения ее реформы?".
Базу исследования составили данные двух анкетных опросов руководителей страховых медицинских организаций, проведенных в 2012 и 2014 годах.
Напомним, после 2011 года роль страховых медицинских организаций (СМО) в системе ОМС существенно изменилась — россияне получили право выбирать страховщика самостоятельно, возможности участия СМО в планировании объемов медицинской помощи значительно расширились, появились и механизмы стимулирования СМО к эффективному выполнению их функций.
Одним из важных последствий этой реформы, как отмечают авторы доклада, стал рост числа россиян, которые воспользовались своим правом на смену страховщика.

Как следствие, уровень конкуренции СМО за застрахованных за последние два года вырос: в 2014 году на 20,8 процентного пункта (с 66,7% до 87,5%) увеличилась доля тех, кто считает его высоким. Впрочем, как следует из ответов респондентов, сама политика привлечения новых клиентов у СМО не изменилась — на лидирующих позициях остались такие мероприятия, как совершенствование интернет-сайта (84,6% в 2014 году), предоставление возможности обращаться с жалобами в электронной форме (83,3%) и работа горячей линии с застрахованными.

Что касается второго аспекта реформирования системы СМО — роста их влияния на планирование объемов медицинской помощи в системе ОМС, то здесь авторы доклада также отмечают положительную динамику.

Если в 2012 году об участии в разработке территориальных программ ОМС сообщила половина респондентов (51%), то по данным второго опроса их доля достигла уже 93%. Но эти "оптимистические данные" сочетаются с невысокой оценкой результатов такого участия — более половины опрошенных уверены в том, что не повлияли на установленные плановые показатели медпомощи.

Несколько более результативным, следует из опросов, было участие СМО в определении плановых объемов медпомощи конкретных медицинских организаций — доля страховщиков, которые непосредственно участвовали в этом процессе, выросла с 53% в 2013 году до 62% в 2014 году, и почти две трети сообщили, что их участие повлияло на устанавливаемые объемы.

Еще один тип новых полномочий страховщиков — возможность влиять на качество оказываемой помощи — также получил некоторое развитие. По данным опросов, СМО стали активнее взаимодействовать с медицинскими организациями, органами управления здравоохранением и территориальными фондами ОМС по вопросам оценки и повышения качества медуслуг.

Конечные результаты этой деятельности респонденты, однако, оценивают опять же невысоко — в 58% случаев они столкнулись с тем, что было использовано менее 30% направленных ими предложений.

"Значительную часть СМО уже неправомерно считать пассивными посредниками между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями, но в целом позитивные изменения их роли не очень значительны",— говорит один из авторов работы Сергей Шишкин, глава Центра политики в сфере здравоохранения ВШЭ.

По его словам, по сравнению со странами, где реализована "рисковая" модель обязательного медицинского страхования (с расширенными возможностями страховщиков) — Германией, Голландией, Швейцарией, США,— законодательство РФ по-прежнему отводит СМО недостаточно активную роль.

Автор: Анастасия Мануйлова

Ссылка на оригинал: http://kommersant.ru/doc/2800484

Эффективный контракт - грядут новые перемены

Леонид Рошаль: «Финансисты и околофинансисты убьют российское здравоохранение»

Президент Национальной медицинской палаты и директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль в очередной раз эмоционально высказался о работе страховых медицинских организаций, заявив, что их работа фактически убивает здравоохранение.

25 июля главный детский доктор России написал в своем микроблоге в Твиттере: «Финансисты и околофинансисты убьют российское здравоохранение. Отсюда недовольство населения и медиков». «Эффективный контракт в здравоохранении без профстандартов, основанных на мотивированных квалификационных категориях — глупость», — добавляет президент Нацмедпалаты.

В рамках международной конференции «Повышение эффективности первичного звена здравоохранения в Подмосковье. Проблемы и пути решения» Леонид Рошаль поинтересовался у представителей Федерального фонда ОМС, нужны ли вообще страховые медицинские организации в российском здравоохранении.

Заместитель директора ФФОМС Ирина Соколова сказала, что те функции, ради которых изначально были созданы страховые компании, они не выполняют — не «ведут» пациента от момента обращения до полного выздоровления. Однако сказать, что страховщики работают только как посредники, нельзя. Повлиять на их эффективность помогло бы укрупнение страховых компаний. Тенденция к сокращению их количества наметилась уже сейчас, отметила Ирина Соколова, однако сколько из существующих 67 компаний останется в системе ОМС, пока неизвестно.

Национальная медицинская палата неоднократно выступала за отказ от фактически не работающей системы страховой медицины и страховых медицинских организаций и предлагала даже отказаться от СМО.

Напомним, ранее высказывания Леонида Рошаля вызвали широкое обсуждение. В начале мая он очень эмоционально оценил работу Счетной палаты, которая незадолго до этого жестко раскритиковала работу Минздрава. «Еще раз подтверждаю, что финансовое лобби, включая Минфин и Счетную Палату, сводят счеты и хотят задушить Минздрав и нас», — писал тогда Леонид Рошаль.

Ссылка на оригинал: http://doctorpiter.ru/articles/9761/

Периодичность проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи

Письмо ФФОМС от 26.05.2014 N 2827/30-5/и
"О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи"
Разъяснены особенности применения Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Порядок, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Сообщается, в частности, что деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем экспертиз, минимальные объемы которых регламентированы Порядком, осуществляется ежемесячно.
Согласно пункту 35 Порядка плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - план проверок), согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (пункт 51 раздела VII Порядка).
При составлении плана проверок страховой медицинской организацией, согласованного в соответствии с пунктом 51 Порядка с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, должны быть регламентированы периодичность и сроки проведения плановых экспертиз в конкретных медицинских организациях.
При формировании планов проверок страховым медицинским организациям следует предусматривать целесообразность проведения дополнительных экспертиз качества в медицинских организациях по результатам плановых и целевых медико-экономических экспертиз (например, в случаях выявления в предыдущие отчетные периоды дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи).
Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.