ОМС России зашло в тупик

Россия расплачивается за ошибку в выборе модели финансирования и организации здравоохранения.

По данным Росстата, за период 1992–2012 гг. общее число лечебных учреждений в стране сократилось более чем в 1,5 раза.

Реформы российского здравоохранения длятся почти четверть века: ориентиром для принятого в 1991 г. закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (как и всех последующих законов и новаций, включая «Стратегию-2020») стала так называемая «конкурентная рисковая» модель ОМС, родина которой – страны, исторически ориентирующиеся на систему социального страхования Бисмарка (Нидерланды, Германия, Франция, Бельгия, Австрия, Люксембург, Швейцария). Успешный опыт этих стран позволил выдвинуть выгодную для нарождающегося страхового рынка гипотезу, что и в условиях России страховой механизм, конкуренция между страховщиками и между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), государственно-частное партнерство и соплатежи населения не только повысят качество и доступность медицинской помощи, но и сделают медицинскую инфраструктуру как минимум самоокупаемой.
Однако, несмотря на поддержку государства, многократный рост бюджета системы ОМС и более чем достаточный ресурс времени, эта гипотеза не нашла подтверждения – страховая медицина в России «так и не заработала», это признают все. Система ОМС не стала страховой: ее «страховщики» не управляют рисками финансирования и организации медицинской помощи, не формируют и не инвестируют резервы, зарабатывая на посредничестве. Не стала она и эффективной: все годы реформ имеют место ножницы между ростом бюджета ОМС и падением доступности медицинской помощи населению – финансовой, транспортной и организационной. По данным Росстата, только за период 1992–2012 гг. общее число ЛПУ в стране сократилось более чем в 1,5 раза (в сельской местности – более чем в 2 раза), и после перехода на так называемое одноканальное финансирование этот процесс «оптимизации» еще более ускорился. При массовых опросах более половины анкетируемых указывают, что вынуждены заниматься самолечением, а 35% национальных расходов на здравоохранение составляют вынужденные частные платежи россиян за платные медицинские услуги (ВОЗ, 2013).
Почему же «конкурентная рисковая» модель ОМС, доказавшая свою эффективность в ряде стран, не только не смогла состояться в России, но и, напротив, в условиях роста расходов на здравоохранение привела к падению доступности медицинской помощи населению и росту социальной напряженности?
К началу реформ здравоохранения уже несколько поколений людей пользовались хоть и страдающей системными проблемами, но передовой для своего времени советской системой здравоохранения, впервые в мире обеспечившей общедоступность медицинской помощи всему населению. В этих условиях советские люди старались не замечать ведомственных клиник для номенклатуры. В отличие от развитых стран, начинавших создание «конкурентной рисковой» модели ОМС с медицинской помощи, доступной только богатым, в России использование этой модели связано с появлением стартового глубокого неравенства в доступе к медицинской помощи (которое должно было постепенно нивелироваться по мере развития экономики и рынков).
При этом, если не рассматривать мегаполисы и некоторые наиболее крупные города, в России нет ни одного из объективных условий, необходимых для эффективности «конкурентной рисковой» модели ОМС. Огромная, крайне неравномерно заселенная территория, низкая плотность населения и слабо развитая сеть городов, объединенных малоэффективной транспортной системой. Среднее расстояние между городами в европейской части страны – 30–50 км, в азиатской – 300–500 км, при этом из 1108 городов лишь 95 имеют население 200 000 человек и более. Недиверсифицированная экономика и нестабильный рынок труда с преимущественно неофициальной и неполной занятостью населения, даже у работающих в целом низкая платежеспособность. Низкий уровень политической культуры и незрелость общественных институтов, очевидная неспособность различных групп населения договариваться друг с другом и близость к государству как ключевой фактор конкуренции. Рынок медицинских услуг России (крайне незрелый «рынок продавца») имеет место лишь в мегаполисах и крупных городах. На остальной территории населению, как правило, доступно одно или несколько безальтернативных ЛПУ, построенных еще в СССР, и ожидать частных инвестиций в медицинскую инфраструктуру и появления конкуренции между ЛПУ там не следует. В России не только сохранилась, но и получила серьезное развитие доставшаяся в наследство от СССР ведомственная и «госкорпоративная» медицина, обслуживающая значительную часть населения (точный размер прямых и косвенных расходов государства на содержание которой неизвестен), что раскалывает нацию, служит хроническим очагом социальной напряженности и лишает элиту страны личного интереса в улучшении ситуации в здравоохранении.
Российский страховой рынок неразвит и ему не хватает капитала. По данным «Эксперт РА», в 2013 г. комбинированный коэффициент убыточности-нетто превысил 100% у 10 компаний из 20 лидеров по сборам – эти страховщики отнесены Банком России к системно значимым (годом ранее таких убыточных компаний было семь). Неспособность российских страховщиков управлять рисками касается и работающего уже много лет прототипа «конкурентного рискового» ОМС – рынка ДМС: убыточность портфеля ДМС у большинства компаний превышает 100%, и это при гораздо более благоприятных по сравнению с ОМС условиях. Кроме того, страховой рынок России очень мал – его размер примерно в 1,5 раза меньше бюджета системы ОМС, что в случае перехода на рисковое ОМС опять же требует эквивалентного увеличения капитала, привлечь который рыночными методами невозможно.
Уровень проникновения страховых услуг даже крупнейших федеральных страховщиков России в основном ограничен крупными и средними (где проникновение гораздо ниже) городами; рыночные инвестиции в страховую инфраструктуру малых городов и сельской местности невозможны. По причине нехватки капитала и ресурсов для развития региональной сети страховой рынок монополизирован. По данным ФОМС, в 2013 г. 40% населения были застрахованы по ОМС в трех компаниях – МАКС-М», «Росно-МС» и группе «Росгосстрах».
К сожалению, безрисковое посредничество, проверка правильности оформления счетов и выборочная экспертиза медицинской помощи – это действительно то немногое, что может система ОМС поручить современному страховому рынку России без риска системного провала.
Каким образом система ОМС из года в год чинит свой «тришкин кафтан» и бодро рапортует о сбалансированности своего бюджета и обязательств по оплате медицинской помощи? С одной стороны, она сняла с себя обязанности по дорогостоящей организации медицинской помощи застрахованным: пусть пациенты и их родственники сами ищут «на рынке» нужного врача или ЛПУ и сами с ними договариваются. С другой стороны, главная палочка-выручалочка системы ОМС – тарифы для оплаты медицинских услуг, которые были и остаются экономически необоснованными. Большинство ЛПУ государственной формы собственности зачастую безальтернативны для населения и крайне различны по своей оснащенности – кто-то уже в XXI в., кто-то еще в 1991 г. В этих условиях, чтобы обеспечить адекватное финансирование ЛПУ и сохранить доступность медицинской помощи населению, необходимо учитывать реальную себестоимость медицинских услуг конкретного ЛПУ (например, себестоимость обращений и койко-дней по профилям помощи).
Однако за четверть века реформ, ведущихся под флагом экономической эффективности, в России так и не появилась единая национальная система распределения затрат на оказание медицинских услуг. Поэтому сейчас в каждом ЛПУ свой внутренний приказ об учетной политике и три разные себестоимости медицинских услуг (налоговая, кассовая, фактическая), ни одна из которых не соответствует реальной. Соответственно, расчеты тарифов ОМС опираются не на реальную себестоимость медицинских услуг, а на фактические выплаты в ЛПУ за прошлые годы (как будто они в прошлом были экономически обоснованы) с оглядкой и поправкой на административный вес конкретного ЛПУ, что ведет к целому ряду негативных последствий:
1. Тарифы ОМС на одну и ту же медицинскую услуг могут различаться в десятки раз, и это никого не беспокоит. Созданы идеальные условия для коррупции, необоснованных доходов и/или неэффективных расходов ЛПУ с высоким административным весом (закупки ненужного медоборудования и товарно-материальных запасов, космические зарплаты администрации и проч.);
2. Хищническая эксплуатация медработников (несоответствие их оплаты труда растущей нагрузке), приводящая к их массовому бегству из профессии;
3. Невозможность честного и долгосрочного частно-государственного партнерства в здравоохранении;
4. Падение финансовой и территориальной доступности медицинской помощи. Если тарифы ОМС на медуслуги не покрывают расходы на их оказание, ЛПУ, чтобы выжить, вынуждено заниматься приписками и навязывать платные услуги. Поскольку платежеспособность населения в целом низка, а переход на подушевое финансирование ограничивает возможности приписок, то неадекватность тарифов ОМС приводит сначала к сокращению узких специалистов и доступных населению видов помощи, а затем и к закрытию ЛПУ с низким административным весом (обычно в форме слияния) по причине «нерентабельности» – а на самом деле из-за экономической необоснованности тарифов на его услуги. В свою очередь, населению предлагается пользоваться удаленными ЛПУ, а для кого это невозможно – переходить на самолечение и на платные услуги.
Очень важно, что населению в России в отличие от тех самых развитых стран с эффективной «конкурентной рисковой» моделью не компенсируются эти вынужденные затраты, что делает падение доступности помощи очень выгодным для системы ОМС. Удивительное совпадение: сейчас в России за доступность медицинской помощи населению (главный показатель общественного здравоохранения) никто напрямую не отвечает. Так, в ФЗ № 326 от 29.11.2010 на систему ОМС возлагается задача лишь «создавать условия» для доступности медицинской помощи; в утвержденном в 2012 г. «Положении о Министерстве здравоохранения РФ» об этом показателе вообще нет ни слова.
Ограниченность ресурсов, зачаточное состояние рынков страховых и медицинских услуг и недостаточный уровень территориального, демографического, экономического и политического развития России обусловливают невозможность эффективного использования «конкурентной рисковой» модели в России. Представляется, что в условиях России только централизация финансирования системы ОМС, консолидация ее рисков и исключение из нее не создающих добавленной стоимости квазистраховых посредников, превращение ФОМС в единственного страховщика, действительно способного гарантировать выполнение медицинских обязательств государства, – так называемая модель «единого плательщика», многие принципы которой были заимствованы из опыта СССР, – может обеспечить адекватное финансирование общедоступной медицинской помощи населению. Данную модель используют многие развитые страны с передовыми системами здравоохранения (Великобритания, Финляндия, Швеция, Норвегия, Канада, Австралия, Новая Зеландия, Дания, Италия, Португалия, Ирландия, Испания), многие из которых имеют схожие с Россией показатели территориального развития: большая и/или неравномерно заселенная территория, низкая плотность населения, неразвитая сеть городов.
Модель «единого плательщика» предусматривает не страховой механизм, а «бюджетирование, ориентированное на результат» медицинской инфраструктуры преимущественно общественных форм собственности. Источником финансирования этой модели служат не страховые взносы, а налоги, что позволяет лучше обеспечить ее стабильность в случаях кризисов и роста безработицы. Ее приоритетом является не обеспечение «рентабельности» конкурирующих друг с другом ЛПУ, а их сотрудничество и интеграция (структурная, функциональная, организационная) в рамках единой национальной системы здравоохранения с целью обеспечения доступности, своевременности, этапности и преемственности медицинской помощи каждому жителю страны независимо от его уровня доходов и места проживания. При этом сетевой принцип обслуживания населения по всей территории страны позволяет модели «единого плательщика» компенсировать недостаточную загрузку ЛПУ слабозаселенных территорий более высокой загрузкой ЛПУ более развитых регионов, избавившись от большого числа непроизводительных издержек, свойственных «конкурентной рисковой» модели ОМС.
Для нашей страны важно и то, что результаты независимых исследований, проведенных в разные годы как в России, так и за рубежом, позволяют считать доказанным тот факт, что модель «единого плательщика» обходится значительно дешевле страховой, позволяя при этом добиваться достоверно более высоких показателей здоровья населения (См. OECD Health Data 2000: A Comparative Analysis of 29 Countries. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; Zee J., Kroneman M. Bismarck or Beveridge: A Beauty Contest Between Dinosaurs, BMC Health Services Research, 2007, 7:94; Рагозин А. В., Кравченко Н. А., Розанов В. Б. Сравнение национальных систем здравоохранения стран, использующих «страховую» и «бюджетную» модели финансирования. Здравоохранение, 2012, № 12, стр. 30–40). Поэтому модель «единого плательщика» позволяет добиваться высокой эффективности здравоохранения даже небогатым странам. Например, сопоставимая с Россией по населению и экономике Мексика в 2014 г. заняла 12-е место в мировом рейтинге эффективности здравоохранения агентства Bloomberg при общих расходах на здравоохранение в 6,2% ВВП. Россия с общими расходами на здравоохранение в 6,3% ВВП (который примерно на 20% больше мексиканского) смогла занять только 51-е место в этом рейтинге.

Автор – независимый эксперт

http://www.vedomosti.ru/opinion/articles/2015/07/09/599845-pochemu-uvolnyayut-vrachei#/galleries/140737492335200/normal/1

Медицинские страховые организации сейчас практически не занимаются защитой прав пациентов

Депутаты Госдумы, принявшие участие в дискуссии по вопросам здравоохранения в рамках XV съезда партии «Единая Россия» 5 февраля, подвергли критике работу страховых компаний, работающих в системе ОМС.
- Медицинские страховые организации сейчас практически не занимаются защитой прав пациентов. Они проводят формальную экспертизу только по документам, - считает первый заместитель Председателя комитета Госдумы по охране здоровья Николай Герасименко.
- Они не занимаются определением своевременности и качества лечения, идут приписки застрахованных.
Порядка 16 млрд рублей тратится только на содержание страховых медицинских организаций и на те штрафы, которые они выписывают медицинским учреждениям.
По словам Николая Герасименко, зреет мнение, что страховые медицинские организации в том качестве, как сейчас, не столько помогают, медицинскому страхованию и пациентам, сколько мешают им.
- Может быть, целесообразно, и это сейчас тоже обсуждается, вернуться к схемам, когда ТФОМСы в регионах были филиалами ФФОМСа. Они возьмут на себя функции страховщика, - говорит Николай Герасименко. - Можно просчитать эту схему. Я думаю, это обойдется дешевле, сэкономит деньги, и пользы от этого будет больше. 

Мнение Николая Герасименко поддерживает и заместитель председателя комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Дорофеев.
- По крайней мере, те эксперты, которые работают в страховых компаниях, должны быть аккредитованы профессиональным сообществом. Тогда у нас не будет возникать сомнений, кто же прав: врач, который сделал какое-то назначение, или эксперт, проводивший экспертизу, который может быть даже работает не по профилю. Такое, к сожалению, встречается.

Свое мнение на развитие страховой медицины в рамках ОМС высказала и министр здравоохранения Вероника Скворцова.
- Мы очень много думали и сравнивали советскую систему здравоохранения, монопольную, рассматривали возможность передачи полномочий страховщиков ФФОМСу с филиалами, разбирали нынешнюю систему. Нам представляется, что нужно развивать страховые принципы. Наша система здравоохранения «грешит» тем, что настроена на саму себя, тогда как в центре нее должен быть пациент, - говорит Вероника Скворцова.

Министр считает, что работа представителя страховой компании должна быть полностью перестроена.
Страховой агент должен стать страховым поверенным, посредником между врачом и пациентом, и отстаивать вместе с пациентом главное право каждого – на охрану здоровья.
По задумке, у пациента будет мобильный телефон страхового поверенного, и к нему можно будет обращаться в случаях, когда надо помочь выбрать для плановой помощи медицинскую организацию, необходимых врачей. Страховой поверенный тоже будет звонить пациенту. Например, чтобы напоминать, что пора пройти профилактический осмотр.

- Решение о страховых поверенных - не такое простое для нас, потому что оно усложняет отношения с медицинским сообществом, а мы сами представители этого сообщества, - признается Вероника Скворцова. - Но это очень важно сделать, потому что тогда система будет сбалансирована. И пациент в этом случае не будет находиться с системой один на один, а у него появятся защитники.
Министр сообщила, что сейчас ведется подготовка программы обучения таких специалистов.

Ссылка на оригинал: http://www.medvestnik.ru/content/Ekspert-Na-soderjanie-strahovyh-kompanii-i-na-shtrafy-kotorye-oni-vypisyvaut-tratitsya-16-mlrd-rublei-iz-fonda-OMS.html

Федеральный закон от 30.12.2015 N 432-ФЗ

Федеральный закон от 30.12.2015 N 432-ФЗ
"О внесении изменений в статью 25 Закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Определены источники формирования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования и направления расходования его средств
Установлено, в частности, что нормированный страховой запас включает:
средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования;
средства для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования;
средства для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.
Его формирование, согласно закону, осуществляется:
за счет доходов бюджета территориального фонда ОМС, в части средств, направляемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС и на расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;
за счет средств от санкций, примененных к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в части средств, направляемых на финансовое обеспечение мероприятий по дополнительному профессиональному образованию медицинских работников по программам повышения квалификации, приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.
Кроме того, увеличен минимальный размер уставного капитала страховщика. Он определяется на основании базового размера и коэффициентов. Базовый размер уставного капитала страховой медицинской организации увеличен с 60 до 120 млн. рублей.

Частные клиники активно приходят в ОМС.

Доля негосударственных клиник в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в России за четыре года увеличилась с 7% до 20%.

Об этом 24 ноября в ходе V Международного форума социальных предпринимателей и инвесторов заявила вице-премьер Правительства РФ Ольга Голодец.
«У нас в системе ОМС еще четыре года назад доля, приходящаяся на частные медучреждения, составляла всего 7%. Сегодня это больше 20%», – приводит слова вице-премьера ТАСС.
Чиновница также отметила, что правительство рассматривает возможность развития программ предоставления льготных кредитов для предпринимателей, задействованных в социальной сфере. «Мы сейчас разрабатываем дополнительные меры поддержки частного бизнеса, поскольку сегодня есть сложности на рынках. <...> Это возможность дальнейшего развития программ предоставления льготных кредитов для тех предпринимателей, которые себя посвящают именно социальной сфере», – пояснила Голодец.

Активность частных клиник в работе в системе ОМС ранее отметил и премьер-министр РФ Дмитрий Медведев.
Увеличение объема рынка негосударственной медицины происходит, по его словам, с оглядкой на право выбора пациента, в какое медучреждение или к какому специалисту ему обращаться.

Ссылка на оригинал: http://vademec.ru/news/detail78544.html

Как погиб проект ОМС в РФ, парадоксы ОМС в РФ.

Владимир Гришин,

профессор, заслуженный экономист Российской Федерации;

первый директор Федерального фонда ОМС

Государственное обязательное медицинское страхование в России полно парадоксов. На обязательное медстрахование можно отчислять меньше, чем на добровольное.
В нашей системе ОМС граждане персонально не участвуют в уплате взносов, не знают, для чего полис и с каким страховщиком надо взаимодействовать, и часто вообще не понимают, что такое ОМС. Но это до тех пор, пока они не обратятся в медучреждение любого уровня, где им популярно объяснят, что полис (т. е. ОМС и государство) денег не гарантирует, а отстаивать гарантии следует в свободное от болезни время, да и еще три раза взмахнут рукой – вот прейскурант, вот касса, вот любая дверь по коридору.

Президент Владимир Путин сказал по поводу системы ОМС, что она так и не заработала. Скажу прямо: а она и не могла заработать, причем ни при каких обстоятельствах. Все элементы системы присутствуют, но собранные воедино они дают искаженное представление об истинной цели преобразований, их полезности для граждан, отрасли и государства. Каким же образом изначальный замысел реформы обернулся тем, чем он обернулся сегодня?

История
Внедрение государственной системы ОМС распадается на два этапа: с 1993 г. по август 1998 г. и после августа 1998 г.
Нами, коллективом Федерального фонда ОМС (ФФОМС) первого состава, закладывалась основа построения классической системы страхования здоровья посредством объединения систем/фондов социального и обязательного медицинского страхования.
Целями были: объединение ресурсов двух систем и доведение отчислений на страхование здоровья до 9% от ФОТ (на соцстрахование тогда направлялось 5,4% и на ОМС – 3,6%) и плюс платежи на неработающих граждан; взятие под контроль не только организации, финансов и имущественного комплекса двух систем, но и всего процесса – от профилактики до реабилитации, проведение ревизии полномочий и деятельности этих социальных фондов, перераспределение ресурсов на приоритетные задачи и повышение эффективности деятельности сферы охраны здоровья граждан.

Против такого объединения возражали большие профсоюзные лидеры и даже наш отраслевой, поскольку финансовые потоки и имущественный комплекс беспокоил их больше, чем логика построения оптимальной системы страхования здоровья. Однако, когда спустя десятилетие размер взносов на соцстрах все-таки сократили до 2,9%, отдав на ОМС 2% от ФОТ, никто даже не пикнул.

Для реализации задуманного, с одной стороны, в правительственном постановлении (1997 г.) мною было проведено решение об объединении названных систем (постановлением утверждалась Концепция развития здравоохранения); с другой – при оценке и внедрении предлагаемых новаций мы старались не разрушить принципы построения отечественного здравоохранения, на основе которых оно работало долгие годы и которые обеспечивали минимизацию числа учреждений и отраслевых служб и оптимизацию кадрового состава, но исключали наличие в отрасли даже предпосылок некой конкурентной среды.

Избрание такого максимально корректного алгоритма построения новой системы ОМС основывалось на нашем опасении, что если революционная смена экономических принципов работы здравоохранения совпадет с некими организационными и структурными преобразованиями, с возможными изменениями привычных мест медобслуживания и в целом основ организации медобеспечения, то это может привести к управленческому и функциональному хаосу в системе.
Переход к классической системе страхования здоровья был единственным шансом устранить частных страховщиков из финансовой цепочки государевых средств – это и являлось стратегической задачей объединения социальных систем.
Причина неполного выполнения пятилетки развития ОМС и здравоохранения проста: в 1998 г. наступил новый исторический этап, когда путем насильственных кадровых перемен в Минздраве и ФФОМСе отрасль была отдана на заклание страховщикам, которые фактически осуществили рейдерский захват здравоохранения.
Сейчас уже все понимают, что с начала 90-х гг. в нашей стране начались преобразования, сутью которых был дележ не только отдельных предприятий, но и территорий, а также секторов экономики. Попала под раздачу и социальная сфера, в первую очередь здравоохранение, где интерес был (и остается) не к министерству, а к внебюджетным средствам федерального и территориальных фондов ОМС. Так наступила эра с навязанными страховщиками правилами игры, основанными на безудержном зарабатывании на системе, по инерции называемой нами системой обязательного медстрахования.
Искажено даже понятие добровольности при медицинском страховании, которое в других странах подразумевает желание работников объединить свои платежи и взносы работодателя в организованную ими больничную кассу для дальнейшего возмещения за счет этих средств потери трудоспособности и получения определенного объема медпомощи у определенных врачей (или медучреждений). В России же в начале 90-х гг. было создано более пяти сотен страховых компаний, которые возглавляли случайные и далекие от здравоохранения персонажи, на которых неожиданно свалилась возможность позаниматься медициной, что они и начали делать, активно меняя хозрасчетные договоры (они применялись в отрасли при новом хозяйственном механизме) на так называемые договоры ДМС на предоставление работникам и членам их семей медицинской помощи в государственных (же) медучреждениях (иных не было) просто вне официальных рамок прикрепления на медицинское обслуживание (были еще монополисы, лукаво подменявшие платные медуслуги).
Только теперь мы начинаем осознавать последствия невероятного эксперимента в российском здравоохранении и, как понимает читатель, совершенно не изначальной модели обязательного медицинского страхования.
Подробнее
Если суммировать все, что было не сделано или сделано не так, то получится приговор нынешней системе ОМС, а точнее, всем тем, кто:
– без обоснований дал в 1993 г. на старт системы ОМС лишь 3,6% от ФОТ, механически отрезанных от пенсионной системы, и не осуществлял платежи на неработающих граждан,
– всячески препятствовал (включая отраслевых министров) созданию государственной системы ОМС, не понимая сути состоявшихся в государстве политических, экономических и социальных перемен,
– вводил льготы для различных групп работающих граждан, а позднее для всех – регресс при исчислении и уплате взносов на ОМС,
– волюнтаристски сократил и так не обоснованный размер взносов на ОМС с 3,6 до 3,1%,
– не реализовал правительственное постановление (1997 г.) об объединении систем социального и медицинского страхования,
– изменил и понизил правовой статус фондов ОМС, подчинив и превратив их фактически в расчетно-кассовые центры Минздрава и органов управления здравоохранением на местах,
– ликвидировал в угоду страховщикам филиалы терфондов ОМС, что привело к потере специалистов и создало условия для взятия страховщиками под контроль основных финансовых потоков системы ОМС,
– заменил взносы во внебюджетные фонды на ЕСН и позднее – обратно на взносы, сбор которых передавался от социальных фондов в налоговую службу, а затем в ПФР (что прекратило взаимодействие системы ОМС с работодателями – плательщиками взносов на медицину, а в целом эффективность этих маневров выразилась в двух десятках миллионов неплательщиков социальных взносов, сохраняющих, однако, право на конституционные гарантии),
– не установил взнос в систему ОМС непосредственно работником,
– не внедрил систему лекарственного страхования и страхование профессиональной ответственности медработников,
– существенно сократил в 1996 г. объемы финансового обеспечения федеральных медицинских учреждений при их переходе в систему ОМС и настойчиво включал в нее виды медицинской помощи, финансирование которых должно осуществляться из бюджетов различных уровней,
– направил почти всю прибавку в 2% от ФОТ (при увеличении размера взносов на ОМС до 5,1%) на закупку дорогостоящего медицинского оборудования, а не на оплату медпомощи, как этого требует финансовая суть обязательного медстрахования (теперь это оборудование необходимо загружать потоком пациентов и стабильно финансировать, что может сделать лишь система ОМС),
– включал без экономического обоснования высокотехнологичные (самые затратные) виды медицинской помощи в систему ОМС, что позволило федеральному бюджету снять с себя финансовую нагрузку на этот сектор медобеспечения,
– внедрил так называемый обратный трансферт, при котором дополнительные средства системы ОМС, полученные в результате отмены регресса при уплате взносов на ОМС, должны транзитом через ФФОМС поступать в федеральный бюджет для дальнейшего их возвращения в здравоохранение (же), но уже на иные цели и задачи,
– целенаправленно и методично создавал преференции страховщикам, которые занимались ДМС первоначально за счет прибыли предприятий (и потому объем был невелик), но затем для них был принят аналогичный системе ОМС механизм отчислений от ФОТ (сначала 3% и спустя несколько лет 6%) и отнесения затрат по ДМС на себестоимость продукции. В результате медобслуживание небольшой группы граждан фактически оплачивает каждый из нас; за счет этого воссоздан новый вариант ведомственной медицины. Давно известно об особо доходном ДМС государственных служащих федеральных и субъектных органов власти (а это двойной учет граждан, дублирование ОМС, неэффективное расходование бюджетных средств и применение коррупционных схем при конкурсных процедурах и использовании средств). И недавние рейды активистов ОНФ, выявивших факты явных излишеств, это подтверждают.
Таковы вехи «развития» обязательного медицинского страхования (и здравоохранения в целом).
Выводы
Моделей развития отечественного здравоохранения всего четыре: бюджетно-сметная (за счет налогов, но при полной зависимости от финансовых органов и без гарантии достаточности средств); действующая вариация ОМС при искусственном недофинансировании и частными страховщиками; классическая система страхования здоровья, объединяющая фонды социального и медицинского страхования; система персональных медицинских счетов (с фиксированным платежом за каждого гражданина, балансом финансового наполнения электронного полиса/счета с четко обозначенным объемом гарантированного медобеспечения).
Сегодня государство вынуждено вновь решать две глобальные задачи: принимать решение о целесообразности дальнейшего применения выбранной в начале 90-х гг. самими же медиками модели ОМС и определение оптимальной организации в целом государственной системы медобеспечения на бесплатной основе как одной из важнейших конституционных гарантий.
Помимо явной нецелесообразности участия частных страховщиков в системе ОМС предстоит определить структуру, которая будет заниматься экспертной работой, контролем качества и защитой прав пациентов. Считаю, что этим может заниматься триумвират в лице ФФОМСа как единого плательщика (по закону он уже является страховщиком), Росздравнадзора как представителя государства и Национальной медпалаты, представляющей российское врачебное сообщество.
Сейчас предстоит борьба за контроль над отраслевыми финансами, которые уже давно прокачивают страховщики, а отнюдь не за качество медицины – это лишь душещипательный повод не дать реанимировать здравоохранение.
Предвижу сильнейшее сопротивление страховщиков по причине их глубокого проникновения во многие властные структуры, а они могут заволокитить любой вопрос.
Выскажу опасение: судя по складывающейся ситуации, желанию сохранить иллюзию стабильности и позиции ряда чиновников, уже заявивших о ненужности революций, с большой вероятностью всё останется как есть (за исключением софинансирования, извините, платности медицины).
Если это желание (решение) сохранить статус-кво, тогда объясните и широко объявите об этом, и лучше каждому пациенту, которые уже в трудно осознаваемых объемах вынуждены оплачивать медпомощь и лекарства.

Ссылка на оригинал: http://www.vedomosti.ru/opinion/articles/2015/09/02/607125-proekt-utrachennii-v-protsesse-stroiki

Половина россиян недовольные качеством медицинской помощи по ОМС

50% россиян считают необходимым повышение качества медицинских услуг, еще 49% оказались недовольны уровнем профессиональной подготовки врачей.

Таковы результаты опроса, проведенного Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ).
«Реже всего участники [опроса - Vademecum] жалуются на неэффективную работу страховых компаний, участвующих в системе ОМС», - говорится в сообщении, опубликованном на сайте ВЦИОМ.
16% респондентов, признались, что никогда не лечились по полису ОМС, при этом 80% опрошенных имеют опыт лечения в рамках программы обязательного медицинского страхования.

О своих правах как пациентов (в соответствии с ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») знают 69% россиян, из них 15% хорошо о них осведомлены, а 54% знают в общих чертах. 29% участников опроса признались, что ничего не знают о перечне прав и услуг, которые они могут получить по программе обязательного медицинского страхования.

«Порядка 40% респондентов сталкивались с врачебными ошибками, каждый пятый из этого числа обращался за помощью в страховую компанию по факту постановки неверного диагноза или халатности, тогда как 31% в схожей ситуации этого не делал», - говорится в исследовании. 59% россиян не попадали в подобные ситуации.

Всероссийский опрос ВЦИОМ проведен 18-19 июля 2015 года. Опрошено 1600 человек в 130 населенных пунктах в 46 областях, краях и республиках России. Статистическая погрешность не превышает 3,5%.

Согласно данным другого опроса ВЦИОМ, 23% россиян считают, что вину за плохое состояние их здоровья следует возложить на низкий уровень квалификации врачей.

 

Ссылка на оригинал: http://vademec.ru/news/detail66455.html

Развитие здравоохранения РФ - тупиковый путь

Многие страны создавали свое здравоохранение, встраивая медиков в систему социальных гарантий государства. Россия пытается решить противоположную задачу — трансформировать административный рынок советского здравоохранения в современный страховой бизнес. Примеры позитивного опыта подобной конверсии учат, что необходима радикальная ломка системы. Но к этому мало кто готов: все приспособились к сложившимся правилам.
Денис Соколов, старший научный сотрудник РАНХ и ГС, руководитель рабочей группы Международной лаборатории экономики реформы здравоохранения


Медицинская корпорация на глазах расслаивается. Новая, высшая, страта — федеральные медицинские центры. В 2014 году было проведено 715 000 операций по статье высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), и 53,5% из них приходится на федеральные медицинские центры. На ВМП было потрачено чуть больше 10% всего бюджета здравоохранения. Средняя цена такой операции — почти 200 тыс. рублей. Остальные обращения за медицинской помощью, а их было более миллиарда, обходились системе ОМС примерно по 1200 рублей. Эксперты утверждают, что, например, из пациентов с ишемической болезнью сердца, которым поставлен диагноз и показано кардиохирургическое лечение, до хирургического стола доходит примерно половина.

Но большее количество квот было не освоить из-за недостатка специалистов и деградации первичного звена, где должна осуществляться диагностика. Обладатели квот конкурировали за перспективных пациентов. Теперь, когда рост бюджета на здравоохранение сменился его падением из-за девальвации, медицинские центры ищут баланс между подешевевшими квотами и потоком платежеспособных пациентов. Обостряется конкуренция за квоты с региональными медицинскими учреждениями, способными оказывать ВМП.

Бороться есть за что. Рабочее время у сотрудников высокотехнологичных клиник стоит в пять--семь раз дороже, чем у всех остальных медицинских работников. С учетом совмещений средний работающий врач "на земле" получает 50-70 тыс. рублей в месяц (в иных регионах и 20-30 тыс.). Кардиохирург в современном центре может зарабатывать и 200, и 300 тыс. рублей в месяц.
Есть еще среднее сословие — частная медицина. Она доступна среднему россиянину, позволяет, по крайней мере, избегать очередей. Там врач может зарабатывать 100-150 тыс. рублей.

Вероятность того, что в ближайшем будущем эти три сословия будут делить не только врачей, но и пациентов, достаточно высока. ВМП потребует официальной или теневой доплаты от пациента, чего до последнего времени часто удавалось избегать. Богатые и квалифицированные врачи останутся для богатых пациентов, а бедные, не имеющие достаточной практики и хорошего оборудования и времени,— для бедных. Ограничение количества квот, увеличение времени ожидания, дифференциация по качеству лечения — способов селекции масса. Например, при гемодиализе без доплаты иногда применяют использованные фильтры, что ухудшает результаты процедуры.

Расслоение медицинской корпорации регулируется не только структурой административного рынка, но и свойствами медицинских коллективов. Так, ограниченное количество квалифицированных и амбициозных специалистов, ограниченный поток пациентов, который может быть обеспечен первичным звеном (амбулатории и служба скорой помощи) и оплачен из бюджета и ФОМС, специальные условия формирования и воспроизводства профессиональных коллективов позволяет утверждать, что может существовать ограниченное количество "аттракторов" (математический термин, обозначающий притягивающее множество траекторий в фазовом пространстве диссипативной динамической системы) — высококлассных медицинских центров. И они притянут все существующие финансовые и человеческие ресурсы.

Вероятность того, что в ближайшем будущем эти три сословия будут делить не только врачей, но и пациентов, достаточно высока

На институциональном уровне неудачи реформы здравоохранения (одноканальное финансирование через ОМС, фондодержание и модернизация) отрефлексированы.

Во-первых, медицинская элита не хочет реформ, поскольку ее устраивает статус-кво.
Во-вторых, страховой принцип не действует, поскольку ФОМС административно решает все, что должны были с элементами рынка решать страховщики, превратившиеся в безответственные перед пациентом бюрократические структуры. Аудит для врача стал важнее вскрытия.
В-третьих, медики не готовы работать по новым правилам, справедливо упрекая государство в недофинансировании: в Европе на здравоохранение тратят 7% ВВП, а у нас — меньше 3%. Дисквалифицированные бумажной рутиной работники сети здравоохранения боятся конкуренции и ответственности.
Наконец, в-четвертых, политики опираются на медицинскую бюрократию и политически и профессионально инфантильное большинство. Агрессивные и амбициозные профессионалы — это не электорат.

В итоге попытка правительства ввести страховой принцип в российское здравоохранение привела к созданию эклектичного симбиоза ФОМС и медицинских подразделений страховых компаний. Слепая рука рынка и зрячий "фондодержатель" действуют в одном пространстве.
Модернизация российского здравоохранения в смысле обеспечения населения доступной и высокотехнологичной медицинской помощью — это задача, которая не имеет решения и напоминает рассказ барона Мюнхгаузена, в котором барон вытягивает себя и своего коня из болота, схватившись рукой за собственные волосы.

Казалось бы, "высшее" медицинское сословие при наличии средств и политической воли могло бы стать "рабочим телом" модернизации всего здравоохранения в будущем, как петровские потешные полки стали базой для новой русской армии.
Но средств все меньше, а профессиональный отбор в "звездные" коллективы, сложившийся на этапе конкуренции за пациентов и ресурсы, может превратиться в корпоративный отбор на следующем этапе, когда победители забега будут зафиксированы и инкорпорированы в политический класс.
Лидеры регионального здравоохранения часто являются депутатами региональных парламентов, членами президентских советов и видными функционерами ОНФ или ЕР. Медицинская корпорация политически, организационно и институционально встроена в бюрократическую машину, от модернизации которой общество и власть на современном этапе отказались.

Поэтому смена элит в здравоохранении, наметившаяся в связи с интенсивным импортом технологий, выдвигающим новых профессионалов на передний план, отложена на неопределенное время.

Из-за содержательной и структурной сложности и противоречивости медицинских коллективов здравоохранение — один из самых сложных объектов управления.
Во-первых, оценить качество работы врача часто может только коллега,
во-вторых, ограниченность ресурсов всегда противоречит исполнению профессионального долга. Два противоположных принципа — помогать всем и полностью или только тем, у кого есть деньги, страховка или спонсор,— превращают принятие ежедневных решений в постоянный выбор между жизнью и смертью.

Спасать людей и делать деньги и карьеру на чужом горе — в некотором роде синонимы. Лучше, когда реаниматолог вытаскивает с того света пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой и туманным прогнозом на восстановление здоровья или когда трансплантолог пересаживает органы этого пациента другому больному, спасая тому жизнь?
И как выглядит план по кондиционированию доноров для трансплантации? В процентах? Как заказ на "неспасение"? Попытка бюрократизировать медицину не просто приводит к росту издержек — есть риск выхолостить суть профессии и погрузить корпорацию в тот самый медицинский цинизм, который так ужасает обывателя.

Вечная грань между самопожертвованием и цинизмом может быть тонко отрегулирована только коллективом, в котором лидеры обладают высоким моральным и профессиональным авторитетом и где каждый знает цену каждому.

Для пациентов эффективность российской медицины оказалась синонимом эффективности импорта лекарственных препаратов, оборудования и методов лечения

Медицинские коллективы, как и любой сложный социальный организм, гибридны: профессиональные навыки, используемые технологии, лекарственные препараты, отношения в коллективе, престиж участия, авторитет лидера, оборудование, пациенты, история успехов и неудач — все имеет значение для результата.
Любое внешнее воздействие — например, введение одноканального финансирования, появление ФОМС, страховых компаний, изменение условий оплаты и закупки нового оборудования — на разные коллективы действует по-разному.
Происходит расщепление: кто-то уходит в частный сектор, кто-то превращается в бюрократическую организацию, как большинство амбулаторий, кто-то учится зарабатывать на смерти или совмещении ставок, кто-то создает профессиональные команды в сфере кардиохирургии или реаниматологии, а кто-то становится незаменимым одиночкой. Позиция, несущая с собой и высокий статус, и высокие моральные издержки.

Большинство медработников в амбулаторном звене не только не умеют, но и не хотят делать все, что должен уметь делать врач общей практики. 


И далеко не все врачи, работающие в стационарах хирургами, могут сами оперировать, а те, кто может оперировать, работают далеко не с той интенсивностью, с какой принято работать в США, Европе или на Тайване. Организаторов просто нет — единицы в лучшем случае. То есть дело не только в деньгах.

Для пациентов эффективность российской медицины оказалась почти синонимом эффективности импорта лекарственных препаратов, медицинского оборудования и методов лечения. Основными инициаторами этого импорта стали способные и амбициозные специалисты, например кардиохирурги, и руководители, большинству из которых сейчас по 50-60 лет. Их союзниками и финансовыми партнерами выступили зарубежные производители лекарственных препаратов и оборудования, оплачивавшие стажировки и участие в конференциях. Государство тоже стимулировало импорт, как только у него появились деньги на здравоохранение — сначала на национальный проект "Здоровье", потом на реформу здравоохранения, состоящую из внедрения одноканального финансирования через ОМС и модернизации — закупки нового оборудования.
Программа финансирования ВМП и строительства федеральных медицинских центров — прямое финансирование импорта медицинских технологий.
Сложные технологии вроде кардиохирургии или нейрохирургии требуют выполнения ряда условий, особенно при дефиците кадров, денег, оборудования и плохом отборе пациентов в первичном звене.
Во-первых, должен быть большой поток пациентов, как в кардиологии.
Во-вторых, заболевание должно быть социально и политически значимым, например обеспечивать значимый процент смертности, тогда, когда смертность является одним из главных показателей эффективности деятельности регионального здравоохранения. Ишемическая болезнь сердца дает 369 из 1300 смертей на 100 тыс. населения. И на лечение таких больных дадут финансирование.
В-третьих, врач, который выбирает профессию, должен понимать, на что и когда он может рассчитывать. Если есть ради чего стараться, талантливые и амбициозные люди выберут именно данное направление.
В-четвертых, качество работы должно оцениваться коллегами. Тогда профессиональный и моральный уровень коллектива будет находиться в положительной обратной связи с профессиональным и моральным уровнем принимаемых в коллектив новичков. Тот, кто готов много работать и верит в собственные силы, будет стараться попасть в требовательную и престижную команду.
В-пятых, у коллектива должна быть потребность в профессиональном росте и время для освоения новых технологий.
То есть, в-шестых, доходы должны позволять врачам тратить время на профессиональный рост.
В-седьмых, руководитель коллектива должен иметь административный ресурс, позволяющий "выбивать" достаточное количество квот на ВМП. Иначе будет невозможно обеспечить финансирование и практику.
В-восьмых, результат работы врачей должен оцениваться объективно. В кардиохирургии это особенно наглядно. "Либо пациент жив, либо пациент мертв". Объективность оценки укрепляет меритократию в отрасли.
В-девятых, желательно, чтобы ступени профессионального роста были максимально четкими, как воинские звания, тогда проще поддерживать субординацию и стимулировать молодежь.
В-десятых, ограничение ресурсов или потока пациентов стимулирует лидеров перекрывать перспективы роста молодежи, чтобы не готовить себе конкурентов. То есть либо поток пациентов и бюджетные ресурсы должны быть в разумных пределах не ограничены, либо уровень жизни населения и стоимость комплекса медицинских процедур предполагают работу коллектива на свободном рынке. Например, эндоскопическая холецистэктомия развивается из-за своей эффективности и вполне рыночной цены.

Самый большой "странный аттрактор" образует кардиохирургия. Что совершенно объяснимо, исходя из вышеизложенного. В Москве в 2014 году более четверти квот на ВМП были использованы для операций на сердце, а в ХМАО, где удалось на региональном уровне создать уникальный кардиоцентр, почти половина высокотехнологичных операций относятся к кардиохирургии.

При существующем дефиците подготовленных кадров и финансирования здравоохранения имеет смысл рассчитывать на развитие лишь нескольких высокотехнологичных отраслей вроде кардиохирургии и трансплантологии, обеспеченных лоббистами, бюджетом, оборудованием, специалистами и потоком пациентов. Они, как странные аттракторы, стягивают все человеческие, организационные и финансовые ресурсы, оставляя вокруг почти пустыню.

Конечно, при избыточном финансировании, "в пределе", специализированные и многофункциональные центры могли бы вытянуть на себя всех потенциальных пациентов. Про построенный при поддержке Игоря Шувалова и получивший больше 3 тыс. квот на ВМП МФМЦ ДВФУ на острове Русский, в восьми операционных которого российские и даже тайваньские хирурги делают 35 сложнейших операций в день, говорили, что "они скоро будут хватать людей для АКШ на автобусных остановках во Владивостоке". При избыточном финансировании через квоты такие центры действительно "идут в народ" и создают собственную диагностическую сеть.

Но при сокращающемся бюджете ВПМ не станет локомотивом отечественной медицины. Это скорее бутики импортных технологий и каналы трудовой миграции для наиболее подготовленных отечественных специалистов. На все центры не найти таких руководителей, как Олег Пак — главный врач медицинского центра на острове Русский, сочетающий компетенции нейрохирурга и организатора, не найти специалистов, да и денег не хватит на всех потенциальных пациентов.
Флагманам российской медицины не нужна разветвленная сеть обычных стационаров: они отбирают ресурсы, там могут вырасти конкуренты. Нужны амбулатории, как фильтры для гигантского потока пациентов. Нужны больницы скорой помощи, как поставщики пациентов. И нужны приличные диагностические центры для отбора необходимых диагнозов не из клиентов скорой помощи.

Флагманам российской медицины не нужна разветвленная сеть обычных стационаров
Те, кто соберет дееспособные коллективы, лучшее оборудование и получит лучшие лоббистские возможности, вытеснит конкурентов и станет монополистом.
Уже сейчас на "рынке диагнозов", который все больше превращается в административные рынки квот на ВМП, региональные лидеры, создавшие дееспособные коллективы, отступают под натиском федеральных центров, получающих большую часть квот в административном порядке.

Сравнительно дешевые и простые медицинские технологии эффективнее всего осваивает частный сектор. Это стоматология, амбулаторные или стационарные, ограничивающиеся медикаментозными или малоинвазивными методами гинекология и урология. То есть специальности, позволяющие построить бизнес по модели оказания услуг, имеющих конечный перечень этих услуг с соразмерным уровню доходов и эластичности спроса прайс-листом.
Требования к навыкам медицинского персонала, конечно, высокие, но это те навыки, которые, как высказался один из владельцев "мужской клиники", может обрести старательный троечник. "Звезды" — это отдельная история, не поддающаяся менеджменту. Они есть и в частной, и в "государственной" медицине. Их незаменимость тем выше, чем менее технологична медицинская специальность, чем дальше она по своей структуре от "странного аттрактора". Большая, рискованная и затратная хирургия в частный сектор не умещается, а "звезды" там — либо бренды, либо часть команды.
Бизнес-модели частной медицины предполагают инвестиции от миллионов до десятков миллионов рублей и короткий срок окупаемости этих инвестиций — около года. Иногда еще быстрее.
Часть платной медицина возникла как обход очереди за бесплатной медициной. Это не столько рынок услуг, сколько способ все-таки легализовать имущественное неравенство. Поэтому платное здравоохранение часто отличается только сервисом, но не качеством продукта — врачи и методы лечения те же, что и в государственных ЛПУ.

Конечно, население пытается самостоятельно решать проблему. Там, где официальное здравоохранение развалилось раньше, и "платность" медицины никого не удивляет, возникает что-то вроде неформальной земской медицины.

В Дагестане медицина развивалась до 70-х годов достаточно интенсивно, но потом командные высоты захватили династии, а в 90-е годы ХХ столетия государственное здравоохранение почти умерло. В последние годы сельские общества в Дагестане приглашают в сельские участковые и районные больницы хороших, опытных врачей, когда-то давно уехавших работать из республики в Москву или Сибирь. Им в частном порядке доплачивают к официальной зарплате, которая в Дагестане очень низкая (часто 8-12 тыс. рублей), 30-50 тыс. рублей в месяц, помогают с оборудованием, обеспечивают высокий социальный статус.
Так в селении Тлох, в Ботлихском районе Дагестана, появился совсем неплохой по российским меркам травматологический стационар на базе участковой больницы, в который едут за остеопластикой даже из Астрахани. Секрет — вернулся домой травматолог, проработавший всю жизнь в разных российских регионах после обучения в Кургане у выдающегося хирурга-ортопеда Гавриила Илизарова.

Если бюджет здравоохранения прошел через свой максимум в 2013-2014 годах, что останется от здравоохранения при дальнейшем сокращении финансирования?

Периферийная медицина продолжит деградировать. Следует ожидать коррекции доступности ВМП и оттока квалифицированных кадров за границу, даже в такие страны, как Вьетнам и Индия.
Если внешнеполитические причины и экономическая конъюнктура сократят медицинский туризм, то весьма вероятно превращение ВМП в медицину для бюрократии.
Это и в интересах медицинской корпорации, поскольку предполагает сохранение высоких доходов медицинской элиты и сохранение большинства командных высот за уже сложившейся номенклатурой.

Отчасти институционализация сословий уже началась: в статью 42 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" внесена новая часть, касающаяся "особенностей организации" оказания медицинской помощи "лицам, занимающим государственные должности...и иным лицам".

Ссылка на оригинал: http://kommersant.ru/doc/2758284

ОМС в России неэффективна

Около 74% медиков считают систему обязательного медицинского страхования (ОМС) в России неэффективной, говорится в опросе, проведенном фондом “Здоровье”. 

Наиболее критично по отношению к ОМС настроены в Республике Мордовия, Кемеровской, Архангельской, Ивановской, Волгоградской областях.
В этих регионах лишь 11-18% врачей считают, что в рамках системы ОМС гражданам оказывается доступная и качественная медицинская помощь.

Ключевой проблемой в системе ОМС медики считают необоснованные штрафы, которые страховые компании накладывают на медицинские организации. 54% работников сообщили, что знают о случаях применения санкций к больницам и поликлиникам по формальным причинам.
Чаще всего врачи подвергаются несправедливым штрафам в Ставропольском крае, Иркутской области и Москве, свидетельствуют результаты опроса.
Как отметил глава фонда Эудард Гаврилов, многие медучреждения вынуждены держать специальные отделы, которые проверяют все данные, прежде чем отправить их страховщикам. “Это нездоровая ситуация”, - считает руководитель организации.
В фонде пояснили, что бюджет страховых медицинских организаций формируется за счет средств ФОМС, которые направляются по статье “на ведение дела”.

Также компании могут оставлять себе 30% средств, которые больницы и поликлиники предъявили к оплате необоснованно.
Кроме того, СМО забирают 50% от штрафов за оказание помощи с нарушениями.
“Страховые организации получают больше половины своих доходов за счет начисления штрафов. Им выгодно искать огрехи, а не отстаивать права пациентов и контролировать конечный результат лечения”, - подчеркнул Эдуард Гаврилов.
48% медиков выступают за передачу функций контроля качества медицинской помощи в рамках ОМС от страховщиков Росздравнадзору, говорится в исследовании.

Фонд “Здоровье” провел опрос среди 6174 респондентов, среди которых 5359 врачей и 815 представителей среднего медицинского персонала из всех 85 субъектов РФ. Результаты учитывались только по тем регионам, где в опросе приняли участие более 50 человек.
В итоге были учтены ответы 4437 врачей и 686 представителей среднего медицинского персонала из 46 регионов.

Ссылка на оригинал: http://medportal.ru/mednovosti/news/2015/02/02/411oms/

2127

Способы оплаты медицинской помощи по ОМС

<Письмо> Минздрава России от 15.12.2014 N 11-9/10/2-9454
"О Способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"
Разработаны новые методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.

Новый документ заменит рекомендации "Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)", направленные письмом Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305, и Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы ОМС, направленные письмом Минздрава России от 11.11.2013 N 66-0/10/2-8405 и утвержденные приказом ФФОМС от 14.11.2013 N 229.

Основным отличием новой модели КСГ от предыдущей версии является более широкое выделение групп детских болезней, а также отдельно сформировавшихся групп злокачественных новообразований в соответствии с видами хирургических операций. В новой модели расширен перечень диагностических исследований и методов лечения (например, тромболизиса), влияющих на отнесение случая лечения к конкретной КСГ.
Усовершенствованная модель КСГ включает в себя перечень из 258 групп заболеваний.

Периодичность проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи

Письмо ФФОМС от 26.05.2014 N 2827/30-5/и
"О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи"
Разъяснены особенности применения Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Порядок, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Сообщается, в частности, что деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем экспертиз, минимальные объемы которых регламентированы Порядком, осуществляется ежемесячно.
Согласно пункту 35 Порядка плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - план проверок), согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (пункт 51 раздела VII Порядка).
При составлении плана проверок страховой медицинской организацией, согласованного в соответствии с пунктом 51 Порядка с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, должны быть регламентированы периодичность и сроки проведения плановых экспертиз в конкретных медицинских организациях.
При формировании планов проверок страховым медицинским организациям следует предусматривать целесообразность проведения дополнительных экспертиз качества в медицинских организациях по результатам плановых и целевых медико-экономических экспертиз (например, в случаях выявления в предыдущие отчетные периоды дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи).
Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

Государственные гарантии по обеспечению медицинской реабилитацией должны быть реализованы на деле

17 октября 2013 года на заседании Правительства Российской Федерации одобрен проект Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов.


Комментируя нововведения Программы, член комитета Госдумы по охране здоровья Салия Мурзабаева особо отметила меры по развитию реабилитационной помощи. Программой впервые установлены нормативы объемов медицинской реабилитации и финансовых средств обязательного медицинского страхования на их обеспечение. В 2014 году они составят 1293,8 рублей на каждого застрахованного гражданина, в 2015 году — 1539,3 рублей, в 2016 году — 1623,4 рубля.
Понятие медицинской реабилитации было впервые законодательно введено в 2011 году федеральным законом № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и определено как комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья после острого заболевания или обострения хронической болезни, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений организма, предупреждение инвалидности и улучшение качества жизни пациентов.
Сегодня во всем мире общепризнана роль реабилитации как важного этапа в системе оказания эффективной медицинской помощи: профилактика — ранняя диагностика — своевременное лечение — медицинская реабилитация. В нашей стране в этом направлении еще предстоит многое сделать.
Приоритетность задач по развитию медицинской реабилитации определена государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», которая включает отдельную подпрограмму «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей».
Поставлена задача по формированию в каждом субъекте РФ современной системы реабилитационной помощи с использованием ресурсов санаторно-курортных учреждений для реабилитации и профилактики заболеваний. В результате планируется увеличить долю пациентов, обеспеченных медицинской реабилитацией после проведенного лечения с 1% в 2011 году до 12% в 2016 году и не менее 25% в 2020 году; санаторно-курортным лечением — с 3,5% в 2011 году до 45% к 2020 году.
Депутат отметила, что сегодня медицинская реабилитация во многих регионах остается малодоступной. Так, по данным Фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан за 8 месяцев 2013 года получили восстановительное лечение всего 3213 взрослых жителей республики.
Вместе с тем, фактическая потребность населения в оздоровлении сегодня очень высока. Это подтверждают данные проводимой в России массовой диспансеризации населения. Так, по оперативным данным Минздрава РФ в 2013 году уже прошли обследование 10 миллионов взрослых и 6,7 миллионов детей, 22,5% из них находятся в группе высокого риска по развитию заболеваний, 41,8% имеют, как минимум одно заболевания. Своевременное обеспечение лечением, в том числе восстановительным, может снизить показатель смертности в стране на 45–50%.
Основная цель реабилитации — восстановить и сохранить здоровье граждан, увеличить продолжительность их активной жизни. Кроме того, развитие реабилитационной помощи позволит более эффективно использовать стационарные койки для лечения «острых» заболеваний, что важно в условиях структурных преобразований системы здравоохранения.

В настоящее время нормативно-правовая основа для развития медицинской реабилитации в России создана. Приказом Минздрава РФ от 29 декабря 2012 года утвержден Порядок организации медицинской реабилитации. В Номенклатуру должностей медицинских и фармацевтических работников, утвержденную приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 года, включены должности врача и медицинской сестры по медицинской реабилитации.
Введение нормативов медицинской реабилитации позволит сконцентрировать ресурсы здравоохранения на ее системном развитии и сформировать оптимальную модель оказания этапной реабилитационной помощи в каждом регионе РФ, с учетом его территориальных особенностей.
Принятые государственные гарантии по обеспечению медицинской реабилитацией должны быть реализованы на деле.

Бесплатная медицина ушла в прошлое

Бесплатной медицины больше нет

С этого года медицинским учреждениям законодательно разрешено брать за свои услуги деньги.

Впрочем, за последние годы мы потихоньку привыкли платить за посещение врача – и не только ему в карман, но и вполне официально. Еще в 1996 г. постановлением правительства впервые был определен порядок предоставления платных медуслуг.

Но с тех пор многое изменилось. Сформировались страховые компании и понятие «добровольное медицинское страхование» (ДМС), изменились подходы в здравоохранении, появились новые виды услуг в виде высокотехнологичной медицинской помощи и общественные организации – пациентские, медицинские, объединяющие врачей.

С одной стороны, новые правила оказания медицинских услуг учитывают сегодняшние реалии. С другой стороны, вопросов не становится меньше. Они и стали темой круглого стола, который состоялся в Общественной палате РФ.

Вопрос первый: кто будет платить за медицинскую помощь

Геннадий Лопатенков, начальник отдела по работе с гражданами Управления организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга:

– Я считаю, платные услуги – вынужденная мера, они должны постепенно исчезать и переходить в систему ДМС.

Ирина Ильченко, член экспертного совета Комиссии по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения и демографии, доктор медицинских наук, профессор кафедры организации здравоохранения Первого МГМУ им. И. М. Сеченова:

– Опрос населения показал: почти половина опрошенных обращались за платными медуслугами. В основном это люди с высоким уровнем дохода и образования, чаще обращаются имеющие хронические заболевания и женщины. Причины обращения за платными медуслугами: выше качество, больше комфорта и сервиса. Причины отказа от них – непомерные цены. Почти треть опрошенных вынуждена отказываться от покупки дорогостоящих лекарств, каждый десятый – от консультации и диагностики.

Полностью удовлетворены платными услугами лишь 42%. При этом большинство готовы и дальше платить – за консультации, диагностику, прием на дому и без очереди.

Но самое тревожное – у пациентов нет возможности выбора. 34% опрошенных вынуждены пользоваться платными медуслугами, а среди людей старшего возраста, у которых проблем со здоровьем больше, – до 61%.

Сергей Дорофеев, заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья граждан:

– Платные медуслуги появляются, потому что есть дефицит. Во первых, дефицит финансов со стороны программы госгарантий. Во вторых, дефицит врачей – их не хватает минимум 30%. А если невозможно к ним попасть в бюджетное учреждение, то этот дефицит перекрывается частными клиниками.

Вопрос второй: разделение платных и бесплатных медуслуг

Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов:

– Старая проблема – разведение платных и бесплатных медуслуг – по-прежнему не решена. Но, когда томограф куплен на государственные деньги, медперсонал получает зарплату за счет программы госгарантий или из бюджета, развести эти потоки крайне сложно. Если государство не начнет это делать, мы будем сталкиваться с четким вытеснением госуслуг из медучреждений. Они будут все делать, чтобы пациент обратился за платными услугами.

Владимир Махов, член

Общественной палаты Кемеровской области, кандидат медицинских наук:

– Государство не может себе позволить вывести платные услуги за стены госучреждений. В таком случае финансовые потоки должны быть разведены, для этого необходимо подготовить законы. И второй момент – оказание этих услуг должно быть разведено по времени и необходима жесткая норма приоритетности оказания именно бесплатных услуг.

Петр Кузенко, заместитель директора финансово экономического Департамента Министерства здравоохранения Российской Федерации:

– Два последних года идет процесс модернизации: капремонт в лечебных учреждениях, обучение и перепрофилизация врачей-специалистов. Насыщение системы здравоохранения деньгами позволит обеспечить госучреждения инвентарем, оборудованием, чтобы они были не хуже частных. Тогда будет равный выбор.

Вопрос третий: качество платной медицины

Владимир Слепак, член Общественной палаты Российской Федерации:

– По разным источникам, Россия занимает 120–127-е место по показателям здравоохранения. Первое место – по абсолютной убыли населения. Каждый третий диагноз ставится неверно, каждый пятый платный КДЦ ставит ложные диагнозы, чтобы нажиться на дорогостоящем лечении. На качество медпомощи в рамках ОМС (обязательное медицинское страхование. – Ред.) жалуется до 1 млн человек ежегодно. Это официальная статистика ОМС. Вы знаете о законе, разрешающем проверку бизнес-структур раз в 3 года и только после уведомления? А кто будет защищать права потребителя – пациента? Пациент имеет право на медуслугу надлежащего качества. Но никто не говорит, как определить это качество.

Что делать, если государство не выполняет свои функции? Объединяться добросовестным участникам рынка. Мы хотим лечиться у хороших врачей. Я бы ввел единую систему сертификации медицинских услуг, ввел бы единый реестр, где были собраны добросовестные врачи и платные медучреждения и пациент мог бы ими воспользоваться.

Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ:

– Понятие «качество медицинской помощи» требует серьезного разбирательства. Сейчас это своевременность, правильность методов и достижение результата. При такой формулировке пациент может добиться возврата денег за нее, врачи при такой формулировке не защищены. Врач обязан оказать помощь, но ему не обязаны заплатить, в этой цепочке слабое звено теперь не пациент, а врач.

Вопрос четвертый: откуда такие цены

Ирина Ильченко:

– Там, где услуги предоставляются под одной крышей, происходит выталкивание пациентов из сферы бесплатных в платные. Цены на услуги размыты и никак не прописаны. ДМС в нашей стране не получило развития: полисы реализуются в крупных городах, в регионах – реже.

Сергей Дорофеев:

– Медуслуга – это в данном случае рыночное понятие. Она даже подпадает под закон о защите прав потребителей. А раз это рынок, то должно происходить своеобразное ценообразование. Муниципалитет вправе сказать: цена не должна быть выше определенной, потому что он дотирует. Или законодательный орган субъекта не будет брать налог на прибыль, но тогда цену сделайте поменьше. Это забота о пациентах. Федеральный орган власти может поступить аналогичным образом. Но императивно регулировать цену – это неправильно. На рынке ведь хороший продукт стоит дорого, а плохой – дешево. И, к сожалению, закон, регулирующий все в бюджетных медучреждениях, говорит, что надо купить дешево, потому что, если ты купишь дорого и даже с благими помыслами – это неправильно. Вот где проблема.

Владимир Слепак:

– Здравоохранение, образование – это же все гослицензия. Но нет у меня информации, что платная клиника провела бесплатную операцию, помогла людям. Хотя это нормальная практика, если в платной клинике будут оказываться бесплатные медуслуги социально необеспеченным людям: многодетным семьям, потерявшим кормильца. Почему мы через гослицензию не можем уточнить формат социального государства?

Вопрос пятый: что можно вылечить бесплатно

Максим Мищенко, заместитель председателя Комиссии по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения и демографии:

– Люди должны следить за своим здоровьем постоянно. Если человеку говорят «не

кури», потому что он предрасположен к раку легких, а он не слушает… Мы будем его лечить, но он должен платить больше со своей зарплаты. Каждая сигарета должна по копеечке вкладываться в его будущее лечение. Те, кто пьет, курит, употребляет наркотики, – у них должен быть повышенный платеж.

Лариса Попович:

– В новом законе об ОМС застрахованы все – иностранцы, бомжи, те, кто никогда не платил налоги. И никак не определено, как застрахованный будет получать бесплатную медпомощь. Эта неопределенность приводит к необходимости балансировать на платных медуслугах. Как врач должен обсуждать с пациентом, входит – не входит эта услуга в госстандарт, слабо представляю. Нам нужно прописать, что входит в платные медуслуги – это первый, самый необходимый шаг. Отсутствие конкретики в платной помощи делает границу размытой.

ВЫБОР ПАЦИЕНТОМ ВРАЧА

Зарегистрировано в Минюсте России 31 мая 2012 г. N 24412

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 26 апреля 2012 г. N 407н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

СОДЕЙСТВИЯ РУКОВОДИТЕЛЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

(ЕЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ) ВЫБОРУ ПАЦИЕНТОМ ВРАЧА В СЛУЧАЕ

ТРЕБОВАНИЯ ПАЦИЕНТА О ЗАМЕНЕ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

В соответствии с частью 1 статьи 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:

Утвердить Порядок содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача согласно приложению.

Министр

Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 26 апреля 2012 г. N 407н

ПОРЯДОК

СОДЕЙСТВИЯ РУКОВОДИТЕЛЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

(ЕЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ) ВЫБОРУ ПАЦИЕНТОМ ВРАЧА В СЛУЧАЕ

ТРЕБОВАНИЯ ПАЦИЕНТА О ЗАМЕНЕ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

1. Настоящий Порядок регулирует отношения, связанные с оказанием руководителем медицинской организации (ее подразделения) содействия выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача.

2. В случае требования пациента о замене лечащего врача (за исключением случаев оказания специализированной медицинской помощи) пациент обращается к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача.

3. Руководитель медицинской организации (ее подразделения) в течение трех рабочих дней со дня получения заявления, указанного в пункте 2 настоящего Порядка, информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности и сроках оказания медицинской помощи указанными врачами.

4. На основании информации, представленной руководителем медицинской организации (ее подразделения) в соответствии с пунктом 3 настоящего Порядка, пациент осуществляет выбор врача.

5. В случае требования пациента о замене лечащего врача при оказании специализированной медицинской помощи пациент обращается к руководителю соответствующего подразделения медицинской организации с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача.

6. Руководитель подразделения медицинской организации в течение трех рабочих дней со дня получения заявления, указанного в пункте 5 настоящего Порядка, информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности, работающих в подразделении медицинской организации.

7. На основании информации, представленной руководителем подразделения медицинской организации в соответствии с пунктом 6 настоящего Порядка, пациент осуществляет выбор врача.

8. Возложение функций лечащего врача на врача соответствующей специальности осуществляется с учетом его согласия.