ttp://www.gzt.ru/topnews/society/-gosduma-uvelichila-spisok-detskih-privivok-/335336.html?from=1columndownfromindex
В российском национальном календаре прививок пополнение – в него включена прививка против гемофильной инфекции, вызывающей пневмонию, менингит и другие воспалительные заболевания. Однако врачи опасаются протестной реакции родителей на новую прививку: агрессивное продвижение вакцин часто подталкивает их к тому, чтобы вовсе отказаться от прививок своим детям.
Госдума РФ в пятницу, 19 ноября, приняла во втором чтении проект поправок к закону «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», которые расширяют Национальный календарь профилактических прививок за счет включения в него прививки против гемофильной инфекции.
До сих пор в национальный календарь России входили 10 прививок, которые оплачивались из бюджета государства: прививки от гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита и гриппа.
Прививать от гемофильной инфекции тоже нужно. Она вызывает тяжелую пневмонию, менингит и другие воспалительные заболевания.
Замглавы Минздравсоцразвития РФ Вероника Скворцова рассказала, что, «учитывая распространенность гемофильной инфекции, в том числе среди детей в возрасте до 5 лет, в последнее десятилетие проводились специальные исследования в регионах с использованием современных методов лабораторной диагностики и эпидемиологического анализа». «Согласно полученным данным, заболеваемость пневмонией, обусловленной возбудителем гемофильной инфекции, составляет в РФ не менее 150 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет, или около 10 тыс. случаев в год», – сообщила она.
По словам Скворцовой, сейчас разработана отечественная вакцина против гемофильной инфекции и есть условия для включения прививки против этой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок. В Минздравсоцразвития считают, что вакцинация против гемофильной инфекции позволит спасти жизнь 1 тыс. детей в год и ежегодно предотвращать заболевание 11 тыс. детей тяжелой пневмонией и менингитом.
Плохие лаборатории
Однако, по мнению экспертов, точных потерь среди детей даже подсчитать невозможно. «У нас слишком отсталые микробиологические лаборатории, — сказала GZT.RU заведующая кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии Нижегородского медицинского университета, профессор Елена Лукушкина. — Точных статданных нет, но мы точно знаем, что есть от этой инфекции и летальные случаи от менингитов, от такого самого тяжелого заболевания дыхательных путей, как эпиглоттит. И во всем цивилизованном мире эту прививку давно детям делают». Лукушкина отмечает, что не меньше жертв собирает другая инфекция — пневмококковая, она страшна не только детям, но и пожилым людям старше 60 лет, однако в этом случае стоимость вакцинации групп риска будет выше, чем вакцинация от гемофильной инфекции.
Защитите девочек от рака
Депутат ГД РФ, первый заместитель руководителя фракции «Единая Россия» Татьяна Яковлева сказала GZT.RU, что, учитывая чрезвычайную распространенность в РФ онкологических заболеваний женской половой сферы, при дальнейшем расширении календаря она бы рекомендовала проводить вакцинацию и против папилломавирусной инфекции.
"Прививки против пневмококка и папилломавирусной инфекции включены в пилотные проекты нескольких территорий — Москвы, Екатеринбурга, Тверской и Белгородской областей, так что верю, что через некоторое время мы будем иметь данные об эффективности и снижении смертности в этих регионах», – прогнозирует Яковлева. А уж если говорить о разработках ученых, то более всего общество ждет создание вакцины от СПИДа, добавила депутат.
Протестующие родители
Ряд специалистов Общества доказательной медицины высказали GZT.RU мнение о том, что можно ожидать и протестной реакции родителей на новую прививку, поскольку агрессивное продвижение таких вакцин, как вакцины от гриппа, которые оспариваются многими экспертами, создает у населения ложное впечатление о навязанности всей вакцинопрофилактики, провоцирует отказы родителей от всех прививок, и, как заметила Лукушкина, «загоняет общество в мракобесие». При этом, запрещая все прививки, родители ставят детей под удар таких страшных болезней, как полиомиелит и туберкулез. «На Украине выпущено постановление о запрете распространения антипрививочных материалов, — говорит профессор Лукушкина, — это навело хоть какой-то порядок».
суббота, 20 ноября 2010 г.
Страховые выплаты по декретным и больничным будут сокращены.
http://www.rbcdaily.ru/2010/11/19/focus/562949979191746
Парламентарии одобрили сокращение выплат по «декретным» и «больничным»
Госдума приняла соответствующий законопроект во втором чтении, который сохраняет стажевые пороги по выплатам по беременности и родам, но сокращает выплаты по больничным.
Госдума приняла во втором чтении законопроект «О внесении изменений в федеральный закон «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством». Как сообщил журналистам зампред комитета Госдумы по бюджету и налогам Галина Карелова, ко второму чтению законопроект претерпел серьезные изменения, принятие которых позволит учесть интересы максимального количества граждан при расчете пособий.
По словам парламентария, поправки, в частности, предусматривают сохранение нынешних страховых стажевых порогов по установлению процентных размеров выплат по временной нетрудоспособности, беременности и родам, а также отпуску по уходу за ребенком в возрасте до полутора лет. «При страховом стаже до пяти лет пособие будет выплачиваться в размере 60% от среднего заработка, от пяти до восьми лет — 80%, а свыше восьми лет — 100%», — сообщила Галина Карелова. В первом чтении предлагалось рассчитывать пособие при страховом стаже до восьми лет в размере 60% от среднего заработка, от восьми до 15 лет — 80%, а свыше 15 лет — 100%.
При этом, по словам парламентария, возвращение стажевых порогов повлечет дополнительные расходы бюджета Фонда социального страхования (ФСС) по сравнению с ранее запланированными проектом бюджета этого фонда на 2011 год и плановый период 2012—2013 годов. В связи с этим при подготовке проекта федерального бюджета на 2011 год и плановый период 2012—2013 годов ко второму чтению будет внесена поправка, предусматривающая компенсацию этих расходов фонда из федеральной казны в размере до 11,3 млрд руб. на 2011 год.
Также, по словам парламентария, была принята поправка, предусматривающая особую формулу расчета пособий для женщин, которые за один-два года до наступления страхового случая (беременность и роды либо уход за ребенком) находились в декрете или отпуске по уходу за малышом. В таком случае по желанию матери пособие может быть рассчитано исходя из среднего заработка за годы, предшествующие выходу в первый «материнский» отпуск, сообщила депутат. При этом, по ее словам, зарплата у предыдущего работодателя должна быть выше, чем у нынешнего.
Новый законопроект также исключает норму, обязывающую работодателей уплачивать страховые взносы по гражданско-правовым договорам на выполнение работ (услуг), а также по договорам авторского заказа. Однако в законопроекте остались неизменными положения, касающиеся исчисления пособий исходя из среднего заработка работника за два календарных года (сейчас один год), а также обязанности работодателей оплачивать сотрудникам первые три дня выхода на больничный (сейчас два дня).
Помимо этого, парламентарии одобрили поправку, лишающую права на получение пособий в случае временной нетрудоспособности за период простоя предприятия. Однако если работник уходит на больничный до временного закрытия предприятия и продолжает болеть в период простоя, новый закон гарантирует ему выплату пособия за этот отрезок времени.
Парламентарии одобрили сокращение выплат по «декретным» и «больничным»
Госдума приняла соответствующий законопроект во втором чтении, который сохраняет стажевые пороги по выплатам по беременности и родам, но сокращает выплаты по больничным.
Госдума приняла во втором чтении законопроект «О внесении изменений в федеральный закон «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством». Как сообщил журналистам зампред комитета Госдумы по бюджету и налогам Галина Карелова, ко второму чтению законопроект претерпел серьезные изменения, принятие которых позволит учесть интересы максимального количества граждан при расчете пособий.
По словам парламентария, поправки, в частности, предусматривают сохранение нынешних страховых стажевых порогов по установлению процентных размеров выплат по временной нетрудоспособности, беременности и родам, а также отпуску по уходу за ребенком в возрасте до полутора лет. «При страховом стаже до пяти лет пособие будет выплачиваться в размере 60% от среднего заработка, от пяти до восьми лет — 80%, а свыше восьми лет — 100%», — сообщила Галина Карелова. В первом чтении предлагалось рассчитывать пособие при страховом стаже до восьми лет в размере 60% от среднего заработка, от восьми до 15 лет — 80%, а свыше 15 лет — 100%.
При этом, по словам парламентария, возвращение стажевых порогов повлечет дополнительные расходы бюджета Фонда социального страхования (ФСС) по сравнению с ранее запланированными проектом бюджета этого фонда на 2011 год и плановый период 2012—2013 годов. В связи с этим при подготовке проекта федерального бюджета на 2011 год и плановый период 2012—2013 годов ко второму чтению будет внесена поправка, предусматривающая компенсацию этих расходов фонда из федеральной казны в размере до 11,3 млрд руб. на 2011 год.
Также, по словам парламентария, была принята поправка, предусматривающая особую формулу расчета пособий для женщин, которые за один-два года до наступления страхового случая (беременность и роды либо уход за ребенком) находились в декрете или отпуске по уходу за малышом. В таком случае по желанию матери пособие может быть рассчитано исходя из среднего заработка за годы, предшествующие выходу в первый «материнский» отпуск, сообщила депутат. При этом, по ее словам, зарплата у предыдущего работодателя должна быть выше, чем у нынешнего.
Новый законопроект также исключает норму, обязывающую работодателей уплачивать страховые взносы по гражданско-правовым договорам на выполнение работ (услуг), а также по договорам авторского заказа. Однако в законопроекте остались неизменными положения, касающиеся исчисления пособий исходя из среднего заработка работника за два календарных года (сейчас один год), а также обязанности работодателей оплачивать сотрудникам первые три дня выхода на больничный (сейчас два дня).
Помимо этого, парламентарии одобрили поправку, лишающую права на получение пособий в случае временной нетрудоспособности за период простоя предприятия. Однако если работник уходит на больничный до временного закрытия предприятия и продолжает болеть в период простоя, новый закон гарантирует ему выплату пособия за этот отрезок времени.
Госдума в третьем чтении приняла законопроект "Об обязательном медицинском страховании в РФ"
http://medportal.ru/mednovosti/news/2010/11/19/omslaw/
Госдума окончательно утвердила реформу медицинского страхования
Госдума в третьем чтении приняла законопроект "Об обязательном медицинском страховании в РФ", сообщает пресс-служба Минздравсоцразвития РФ. Документ предусматривает ряд поправок в закон "О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд соцстрахования, Федеральный фонд обязательного медстрахования и территориальные фонды обязательного медстрахования".
Согласно принятому закону, граждане РФ смогут самостоятельно выбирать страховую компанию и менять ее не чаще одного раза в год. Все россияне получат полис ОМС единого образца, который будет сохраняться в случае смены страховой компании. Кроме того, застрахованные граждане получат право выбирать медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, а также лечащего врача.
Комментируя принятие нового закона, глава Минздрава Татьяна Голикова отметила, что на территории РФ вводится полный тариф оплаты для всех оказанных пациенту медицинских услуг. Документ также устанавливает минимальный размер платежа за неработающее население. Как пояснила министр, ранее размер этих платежей отличался в зависимости от региона, что не обеспечивало равного доступа к медицинской помощи.
Кроме того, закон предусматривает участие в системе ОМС любых медицинских организаций, в том числе частных. Информация об учреждениях, работающих в системе ОМС, будет размещена на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
АСН | 22-11-2010 09:00
► Законопроекты о реформе ОМС одобрены в третьем чтении
Более 400 депутатов из 450-и проголосовали за принятие законопроекта об обязательном медицинском страховании и связанных с ним поправок к ряду законодательных актов.
Оба документа направлены в Совет Федерации. Если верхняя палата парламента примет проекты, они поступят на подпись президенту. В случае подписания закон об ОМС и связанные с ним поправки вступят в силу 1 января 2011 г., за исключением ряда важных статей. В частности, на год откладывается начало действия статей, описывающих полномочия РФ и субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования, базовую и территориальную программы ОМС. К 1 января 2012 г. правительство должно будет определить особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на ОМС. В начале 2012 г. вступит в силу статья о порядке формирования и расходования средств страховой медицинской организации, а также ряд пунктов статьи о договоре финансового обеспечения ОМС. Поправки к Налоговому кодексу, касающиеся медицинских страховщиков, также начнут действовать с 2012 г.
Документ, принятие которого инициировало правительство РФ, в июне этого года внесла в Госдуму группа депутатов во главе с председателем комитета по охране здоровья Ольгой Борзовой. Уже через месяц он был принят в первом чтении.
В рамках второго чтения Дума, в частности, приняла поправку, наделяющую полномочиями страховщика в системе ОМС Федеральный фонд (ФФОМС), территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации. И ФФОМС, и терфонды ОМС должны быть не госучреждениями, как предполагалось первоначально, а некоммерческими организациями. Медстраховщики будут лицензироваться в особом порядке, установленном правительством РФ. Одобрен запрет на осуществление медстраховщиками иной деятельности, кроме ОМС и ДМС, причем учитывать операции по этим видам следует раздельно. Средства для оплаты медпомощи в рамках ОМС носят целевой характер и не могут быть потрачены на иные нужды, гласит еще одна принятая поправка, предложенная правительством РФ. В составе целевых средств – перечисления от терфондов ОМС, а также 70% от сумм, необоснованно предъявленных ЛПУ к оплате, – если это выявили экспертиза качества медицинской помощи или медико-экономическая экспертиза. При этом 30% этих сумм страховщик вправе включить в собственные средства. В состав собственных средств также включаются расходы на ведение дела, размер которых не может быть меньше 1% и больше 2% от средств, поступивших в страховую компанию по дифференцированным подушевым нормативам.
Ко второму чтению из закона были исключены пункты о резервах на случай недостатка средств на оплату медпомощи и предупредительных мероприятий.
В основании деятельности страховщика ОМС – два договора: с терфондом ОМС о финансовом обеспечении и с ЛПУ на оказание и оплату медпомощи застрахованным. Ко второму чтению законопроекта правительство предложило уточненные варианты статей о порядке заключения данных договоров, и Госдума их одобрила.
По инициативе правительства, медстраховщиков обяжут через интернет информировать об учредителях, опыте работы и т.д. Терфонд ОМС на основании уведомления от медстраховщика, пожелавшего работать в сфере ОМС в данном регионе, обязан включить его в соответствующий реестр. ФФОМС будет вести единый реестр таких компаний.
В законопроекте сохранился также ряд основных положений, предлагавшихся к первому чтению:
• право застрахованного на выбор страховщика, ЛПУ и врача, а также на возмещение вреда от страховщика и ЛПУ, не исполнивших свои обязанности по организации и оказанию медпомощи;
• выдача застрахованным полиса единого образца, удостоверяющего право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС (полис включается в состав универсальной электронной карты гражданина);
• введение персонифицированного учета застрахованных.
• Помимо этого приняты пункты о финансовом обеспечении за счет бюджета ФФОМС программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в 2011–2012 гг. В частности, медицинским страховщикам направят бюджетные субсидии, предназначенные для оплаты внедрения в ЛПУ стандартов медицинской помощи.
Как уже сообщало АСН, на принятии законов о реформе ОМС до конца года настаивал премьер-министр Владимир Путин. Вчера депутатам хватило 20 минут для рассмотрения около 600 поправок, поступивших ко второму чтению. Комитету Госдумы поручено подготовить проект к третьему, окончательному, чтению, которое может состояться через несколько недель.
Документ, в частности, обязывает компании, занимающиеся только медицинским страхованием, к 1 января 2012 г. довести уставный капитал до 60 млн р.
Согласно действующему закону о страховом деле, медицинским страховщикам достаточно иметь капитал, равный 30 млн р. В первоначальной версии законопроекта, внесенного в Думу председателем комитета по охране здоровья Ольгой Борзовой и группой депутатов, содержалось требование о 120-миллионной минимальной планке для страховых медицинских организаций. В ходе подготовки документа ко второму чтению ряд депутатов (Сергей Решульский, Николай Гончар и др.) выступили против повышения уровня капитализации медицинских страховщиков, однако комитет по охране здоровья их не поддержал.
Помимо поправки о капиталах законопроект вносит изменения в Налоговый и Бюджетный кодексы и другие законы. В частности, от обложения НДС освобождаются целевые средства, расходы на ведение дела и вознаграждение, которые страховщики ОМС будут получать в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС. Целевые средства не учитываются при определении базы по налогу на прибыль, зато РВД и вознаграждение включаются в состав доходов медстраховщиков.
Поправки к законам о взносах во внебюджетные фонды предусматривают постепенное повышение в 2011–2019 гг. ставок отчислений в фонд ОМС в пределах от 2,3 до 5,1% от зарплат работников.
В ходе обсуждения нового закона документ подвергся жесткой критике со стороны ведущих российских страховых компаний, общественных организаций, независимых экспертов и представителей бизнеса. В частности, отложить принятие нового закона в Госдуме требовали Межрегиональный союз медицинских страховщиков, Общественная палата РФ, Российский союз промышленников и предпринимателей.
Госдума окончательно утвердила реформу медицинского страхования
Госдума в третьем чтении приняла законопроект "Об обязательном медицинском страховании в РФ", сообщает пресс-служба Минздравсоцразвития РФ. Документ предусматривает ряд поправок в закон "О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд соцстрахования, Федеральный фонд обязательного медстрахования и территориальные фонды обязательного медстрахования".
Согласно принятому закону, граждане РФ смогут самостоятельно выбирать страховую компанию и менять ее не чаще одного раза в год. Все россияне получат полис ОМС единого образца, который будет сохраняться в случае смены страховой компании. Кроме того, застрахованные граждане получат право выбирать медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, а также лечащего врача.
Комментируя принятие нового закона, глава Минздрава Татьяна Голикова отметила, что на территории РФ вводится полный тариф оплаты для всех оказанных пациенту медицинских услуг. Документ также устанавливает минимальный размер платежа за неработающее население. Как пояснила министр, ранее размер этих платежей отличался в зависимости от региона, что не обеспечивало равного доступа к медицинской помощи.
Кроме того, закон предусматривает участие в системе ОМС любых медицинских организаций, в том числе частных. Информация об учреждениях, работающих в системе ОМС, будет размещена на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
АСН | 22-11-2010 09:00
► Законопроекты о реформе ОМС одобрены в третьем чтении
Более 400 депутатов из 450-и проголосовали за принятие законопроекта об обязательном медицинском страховании и связанных с ним поправок к ряду законодательных актов.
Оба документа направлены в Совет Федерации. Если верхняя палата парламента примет проекты, они поступят на подпись президенту. В случае подписания закон об ОМС и связанные с ним поправки вступят в силу 1 января 2011 г., за исключением ряда важных статей. В частности, на год откладывается начало действия статей, описывающих полномочия РФ и субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования, базовую и территориальную программы ОМС. К 1 января 2012 г. правительство должно будет определить особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на ОМС. В начале 2012 г. вступит в силу статья о порядке формирования и расходования средств страховой медицинской организации, а также ряд пунктов статьи о договоре финансового обеспечения ОМС. Поправки к Налоговому кодексу, касающиеся медицинских страховщиков, также начнут действовать с 2012 г.
Документ, принятие которого инициировало правительство РФ, в июне этого года внесла в Госдуму группа депутатов во главе с председателем комитета по охране здоровья Ольгой Борзовой. Уже через месяц он был принят в первом чтении.
В рамках второго чтения Дума, в частности, приняла поправку, наделяющую полномочиями страховщика в системе ОМС Федеральный фонд (ФФОМС), территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации. И ФФОМС, и терфонды ОМС должны быть не госучреждениями, как предполагалось первоначально, а некоммерческими организациями. Медстраховщики будут лицензироваться в особом порядке, установленном правительством РФ. Одобрен запрет на осуществление медстраховщиками иной деятельности, кроме ОМС и ДМС, причем учитывать операции по этим видам следует раздельно. Средства для оплаты медпомощи в рамках ОМС носят целевой характер и не могут быть потрачены на иные нужды, гласит еще одна принятая поправка, предложенная правительством РФ. В составе целевых средств – перечисления от терфондов ОМС, а также 70% от сумм, необоснованно предъявленных ЛПУ к оплате, – если это выявили экспертиза качества медицинской помощи или медико-экономическая экспертиза. При этом 30% этих сумм страховщик вправе включить в собственные средства. В состав собственных средств также включаются расходы на ведение дела, размер которых не может быть меньше 1% и больше 2% от средств, поступивших в страховую компанию по дифференцированным подушевым нормативам.
Ко второму чтению из закона были исключены пункты о резервах на случай недостатка средств на оплату медпомощи и предупредительных мероприятий.
В основании деятельности страховщика ОМС – два договора: с терфондом ОМС о финансовом обеспечении и с ЛПУ на оказание и оплату медпомощи застрахованным. Ко второму чтению законопроекта правительство предложило уточненные варианты статей о порядке заключения данных договоров, и Госдума их одобрила.
По инициативе правительства, медстраховщиков обяжут через интернет информировать об учредителях, опыте работы и т.д. Терфонд ОМС на основании уведомления от медстраховщика, пожелавшего работать в сфере ОМС в данном регионе, обязан включить его в соответствующий реестр. ФФОМС будет вести единый реестр таких компаний.
В законопроекте сохранился также ряд основных положений, предлагавшихся к первому чтению:
• право застрахованного на выбор страховщика, ЛПУ и врача, а также на возмещение вреда от страховщика и ЛПУ, не исполнивших свои обязанности по организации и оказанию медпомощи;
• выдача застрахованным полиса единого образца, удостоверяющего право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС (полис включается в состав универсальной электронной карты гражданина);
• введение персонифицированного учета застрахованных.
• Помимо этого приняты пункты о финансовом обеспечении за счет бюджета ФФОМС программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в 2011–2012 гг. В частности, медицинским страховщикам направят бюджетные субсидии, предназначенные для оплаты внедрения в ЛПУ стандартов медицинской помощи.
Как уже сообщало АСН, на принятии законов о реформе ОМС до конца года настаивал премьер-министр Владимир Путин. Вчера депутатам хватило 20 минут для рассмотрения около 600 поправок, поступивших ко второму чтению. Комитету Госдумы поручено подготовить проект к третьему, окончательному, чтению, которое может состояться через несколько недель.
Документ, в частности, обязывает компании, занимающиеся только медицинским страхованием, к 1 января 2012 г. довести уставный капитал до 60 млн р.
Согласно действующему закону о страховом деле, медицинским страховщикам достаточно иметь капитал, равный 30 млн р. В первоначальной версии законопроекта, внесенного в Думу председателем комитета по охране здоровья Ольгой Борзовой и группой депутатов, содержалось требование о 120-миллионной минимальной планке для страховых медицинских организаций. В ходе подготовки документа ко второму чтению ряд депутатов (Сергей Решульский, Николай Гончар и др.) выступили против повышения уровня капитализации медицинских страховщиков, однако комитет по охране здоровья их не поддержал.
Помимо поправки о капиталах законопроект вносит изменения в Налоговый и Бюджетный кодексы и другие законы. В частности, от обложения НДС освобождаются целевые средства, расходы на ведение дела и вознаграждение, которые страховщики ОМС будут получать в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС. Целевые средства не учитываются при определении базы по налогу на прибыль, зато РВД и вознаграждение включаются в состав доходов медстраховщиков.
Поправки к законам о взносах во внебюджетные фонды предусматривают постепенное повышение в 2011–2019 гг. ставок отчислений в фонд ОМС в пределах от 2,3 до 5,1% от зарплат работников.
В ходе обсуждения нового закона документ подвергся жесткой критике со стороны ведущих российских страховых компаний, общественных организаций, независимых экспертов и представителей бизнеса. В частности, отложить принятие нового закона в Госдуме требовали Межрегиональный союз медицинских страховщиков, Общественная палата РФ, Российский союз промышленников и предпринимателей.
О доказательной медицине и стандартах лечения заболеваний.
Беседа Ревекки Фрумкиной с доктором медицинских наук Евгением Парнесом
Словосочетание доказательная медицина я услышала случайно, когда мой знакомый доктор делился впечатлениями о студентах, которым он читает лекции по соответствующей проблематике. Если мой собеседник и удивился такой неосведомленности, то он оставил эти оценки при себе, подошел к моему компьютеру и… Тут настал мой черед поразиться…
Я спросила, что слышали о доказательной медицине несколько моих друзей и знакомых, которые либо являются профессионалами в одной из областей медицины, либо читают много и обширно, притом на разных языках. Ничего они не слышали. И тогда мне показалось полезным в рамках принятого на данной площадке формата по возможности заполнить этот пробел.
Я расспрашиваю доктора медицинских наук Евгения Яковлевича Парнеса.
Р. Ф. Русский термин доказательная медицина - это перевод англ. термина evidence - based medicine , что буквально означает «медицина, основанная на убедительных свидетельствах».
Но «убедительная медицина» по-русски просто не звучит, отсюда, надо думать, - и термин «доказательная медицина». Впрочем, если я правильно поняла центральную идею метода, любые исследования живых организмов могут быть доказательны именно и только в таком же смысле - как фундаментально и безусловно evidence-based.
Итак, не будем обсуждать сам термин. А вот что любопытно -узнать, когда русский термин доказательная медицина стал общеупотребительным среди наших медиков? Ведь клинические испытания по схеме «двойной слепой контроль» (именно так это называлось в конце 60-х, когда я начала знакомиться с психиатрией) - сами по себе не новинка.
Е.П. Разумеется, методы двойного (и даже тройного) слепого контроля сами по себе не новинка. Это вам скажет любой «естественник». Радикально новым можно считать масштаб современных рандомизированных клинических исследований: мало того, что по охвату пациентов они поразительны, но очень важно отношение к результатам подобных исследований, которое мы ожидаем от подлинно современного врача-практика, а не только от врача-исследователя.
Вот вам яркий пример. Медики постоянно сталкиваются с тем, что многие лекарственные средства, оперативные и другие методы лечения, которые теоретически должны быть эффективными, на практике не оказывают достаточного эффекта, а иногда наоборот - способствуют смерти. Так, давно было замечено, что у больных с заболеванием сердца и нарушением ритма (например, экстрасистолией) повышен риск внезапной смерти от нарушения ритма.
Естественно, вскоре разработали много препаратов, которые очень эффективно смогли предотвращать появление экстрасистол. Казалось бы, отлично: вот исходное суточное мониторирование ЭКГ - экстрасистол полно, повторили ЭКГ через месяц лечения - их почти нет. Это хорошо или плохо?
До тех пор, пока не появилась доказательная медицина , думали, что хорошо, а когда провели исследование в соответствии с принципами доказательной медицины, то оказалось, что плохо , так как большинство самых эффективных препаратов корачивало жизнь пациентам, увеличивая вероятность внезапной смерти.
Р.Ф. В соответствии с принципами доказательной медицины - это?..
Е.П. Вы что-нибудь слышали о Фремингемском исследовании?
Р.Ф. Нет.
Е.П. В медицинских журналах нередко можно встретить ссылку в такой форме: « как показало Фремингемское исследование …» Оно и в самом деле много чего показало - и еще покажет.
Framingham Heart Study (Фремингемское исследование) началось в 1948 г. в типичном американском городе Фремингем, штат Массачусетс, с целью исследования сердечно-сосудистого здоровья. Исследование это велось под эгидой Национального Института Сердца (впоследствии он был переименован в Национальный Институт Сердца, Легких и Крови - National Heart, Lung and Blood Institute, сокращенно - NHLBI). Первоначально исследование охватывало 5209 мужчин и женщин. В 1971 г. в него вошли 5124 представителя второго поколения участников - "потомство". Сейчас исследователи планируют начать обследование 3500 внуков тех лиц, кто вошли в исследование более 50 лет назад, - "третье поколение". Исследование не имеет себе равных по продолжительности и величине когорты; его значение для современной медицины - и, в первую очередь, кардиологии - трудно переоценить.
За годы тщательного наблюдения за участниками исследования были выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы: повышенное давление, повышенный уровень холестерина в крови, курение, ожирение, диабет и т.д. (Подобный подход относится к разделу медицины, который называется клиническая эпидемиология ). С момента начала исследования по его результатам было опубликовано около 1200 статей в основных мировых медицинских журналах.
Все мы слышали разговоры в духе « вот мой дед курил до 90 лет и ничего, а его сосед никогда не курил и умер в 50 лет от рака легких» . В самом деле, так бывает! Но…
Р.Ф. …мне один приятель всегда предлагал вспомнить мемуары академика Крылова, который всю жизнь поутру выпивал стакан водки - и дожил до преклонных лет...
Е.П. Так вот, только когда просчитали все случаи рака легких у курильщиков и у некурильщиков, то оказалось, что риск заболеть раком легких существенно выше у курящих. Фремингемское исследование ответило на многие вопросы, связанные с факторами, оказывающими влияние на возникновение заболеваний. Но самое замечательное - в том, что когда выявленные закономерности стали использовать в профилактике заболеваний, то это привело к резкому снижению заболеваемости и летальности. В первую очередь это касается сердечно-сосудистых заболеваний. Смертность от ИБС в США снизилаcь с 50-х годов XX к настоящему времени в 2,5 раза, а от инсульта - в 4 раза. Интересно отметить, что кривая смертности пошла вниз только через 20 лет после начала проведения исследования.
И еще один сюжет, связанный с Фремингемским исследованием.
Еще недавно считалось, что повышенное артериальное давление - это возрастное явление, теперь же на основании Фремингемского исследования артериальной гипертонией называют повышение артериального давления выше 140 и 90 мм рт ст в любом возрасте, так как доказано, что повышении артериального давления выше 115 и 70 мм рт ст уже начинает сопровождаться повышенным риском развития сердечно-сосудистого заболевания. А следовательно, всех пациентов с артериальным давлением выше 130-140 и 80-90 нужно лечить , особенно при наличии факторов риска.
К сожалению, в России за это время смертность от ИБС и инсультов выросла почти в 2 раза - здесь мы достигли первого места в мире. В первую очередь это связано с пренебрежительным отношением к профилактике этих заболеваний. А научным основанием для профилактики как раз и служит клиническая эпидемиология - один из аспектов доказательной медицины. Фремингемское исследование отлично иллюстрирует эффективность соответствующих методов.
Р.Ф. В силу разных причин как личного, так и научного свойства я постоянно читаю разделы этиология и патогенез , присутствующие в описаниях заболеваний: этиология - это о причинах , патогенез - о механизмах , определяющих развитие заболевания. Вроде бы лечение примерно с конца XIX века основано на знании того и другого.
Е.П. Доказательная медицина не отвергает эти принципы лечения,- они называются этиопатогенетическими. Например, выявив, что причиной большинства приобретенных пороков сердца является острая ревматическая лихорадка, которая вызывается стрептококком, врачи с 50-х годов активно используют пенициллин и его аналоги для лечения фарингитов и тонзиллитов (ангин), что привело к резкому сокращению больных пороками сердца в настоящее время.
Но доказательная медицина постулирует, что препарат, способ лечения, метод диагностики может использоваться только тогда, когда он доказал свою целесообразность. Если это касается лекарства, то оно должно не только уменьшать симптомы заболевания, но и улучшать качество жизни, предотвращать развитие осложнений заболевания и при этом не должно обладать тяжелыми побочными эффектами или побочными эффектами, которые встречаются часто и заставляют отказаться от препарата.
Эти требования особенно касаются новых лекарств, которые сравниваются с ранее существовавшими. Вот поэтому надежные процедуры и методы сравнения - главнейшая забота доказательной медицины.
Р.Ф. Если я Вас правильно поняла, то главной помехой и источником систематических ошибок как в диагностике, так и в оценке эффективности лечения является характерная для человека предвзятость…
Е.П. Вы же знаете, что если ученый хочет непременно доказать, что его метод - в том числе и метод диагностики - хороший, то он обязательно найдет в своих экспериментах подтверждение этому. Врач, который убежден, что одно лекарство лучше другого, всегда будет искать подтверждение тому, что так оно и есть.Очень часто больной, получая лекарство от врача, начинает чувствовать себя лучше. Но почему? Потому что заболевание имеет циркадный ритм, и наступила спонтанная ремиссия? Или больной всей душой верит врачу, а вера творит чудеса? Или и в самом деле «таблетка помогла»? Как правило, врач приписывает эффективность лечения выбранному лекарству, но это не всегда так.
Предвзятость приводит к систематической ошибке, то есть к неслучайному искажению фактов. Согласитесь - это в природе человека, даже врач видит то, что хочет видеть . По большому счету он не виноват, если только не занимается банальным подлогом.
Р.Ф. Как блокируется эта предвзятость при изучении эффективности лекарств?
Е.П. Один из главных принципов доказательной медицины - это так называемое ослепление исследования. Коротко говоря, это такая схема, при которой никто не знает, что получает больной: ни он сам, ни врач, который общается с больным, ни статистик, который обсчитывает результат.
Разумеется, в таком исследовании - оно проводится в клинике - строго соблюдается этический принцип информированного согласия пациента . Больной знает, какой препарат испытывается, с каким сравнивается, почему новый препарат может оказаться лучше. Но вот какой конкретно препарат будет получать именно данный больной - этого не знает никто.
Если сравниваются два препарата, больному будут давать две упаковки. В одной будет лекарственный препарат, в другой - плацебо, то есть «пустышка» - по форме, по цвету и вкусу соответствующая лекарству, но не содержащая действующего начала. И каждый день больной будет принимать из одной упаковки - один из двух исследуемых препаратов, а из другой - плацебо. То есть без лечения больной не останется.
При этом одна часть больных будет принимать хорошо зарекомендовавший себя препарат, используемый в настоящее время, а другая часть получит новый, экспериментальный препарат, который предположительно должен быть более удачным, иначе фармакологические фирмы не вкладывали бы в него сумасшедшие деньги.
Несколько иная схема соответствует случаю, когда создан совершенно новый препарат, у которого нет аналогов, и надо доказать, что он обладает определенной ценностью. Тогда придется сравнивать новый препарат с плацебо. В таком случае пациенту дают одну упаковку, при этом часть больных получит препарат, а другая часть - плацебо. И это этично, так как в подобных ситуациях просто нет альтернативы.
Р.Ф. А в чем функция врача при проведении слепого исследования?
Е.П. Врач должен отобрать «правильных» больных, соответствующих условиям включения в исследование и у которых нет критериев исключения. (Эти условия разработаны авторами «протокола исследования», и они заранее определены). Врач отслеживает эффективность лечения, увеличивая или снижая дозу, добиваясь оптимального результата (хотя и не знает, каким препаратом он при этом пользуется), отслеживает побочные эффекты, тщательно регистрируя любые отклонения в процессе лечения, в том числе изучая анализы больного, которые, как правило, отсылаются в одну центральную лабораторию для всех исследователей, чаще всего - в Бельгии или Голландии.
При появлении нежелательных явлений врач может принять решение о прекращении лечения, хотя с каким препаратом связано это побочное явление, он не знает. Все нежелательные явления, которые возникают во время проведения исследования, регистрируются, и о них сообщают в специальные центры по их изучению. И если побочные эффекты возникают часто или они тяжелые, это служит основанием для досрочного прекращения исследования. Что неоднократно бывало.
Р.Ф. Но ведь отбор «правильных» больных - сам по себе нетривиальная задача, разве нет?
Е.П. Разумеется, и принцип рандомизации , обеспечивающий этот отбор, - один из основных столпов доказательной медицины.Необходимо, чтобы группа больных, получающих исследуемый препарат, и группа больных, получающих уже известное лекарство, ничем не отличались ни по полу, ни по возрасту, ни по расе, ни по социальному положению, ни по продолжительности болезни, ни по развившимся осложнениям, ни по предшествующей терапии. Только тогда можно будет сказать, что различия в группах, которые будут наблюдаться далее во время исследования, были обусловлены особенностями препарата, а не исходными особенностями пациентов.
В современных исследованиях с помощью компьютерных программ используется метод генератора случайных чисел, который выдает врачу только регистрационный номер пациента. При этом может быть сформировано много групп. Врач не знает, в какую группу попал пациент. Но с помощью компьютера на этот номер в дальнейшем будет поступать лекарство.
Р.Ф. Чтобы все это было валидно, нужно ведь набрать очень много участников.
Е.П. Конечно, без этого никакой подлинной рандомизации мы не достигнем. Пациентов и в самом деле должно быть много: для II фазы исследования - 200-400 человек, для III фазы - не менее 1000, а часто бывает 20-40 тысяч
Р.Ф. Погодите, а I фаза - это что?
Е.П. Во время I фазы на здоровых добровольцах (люди делают это за деньги) уже определили переносимость препарата, возможные дозы.
Во время II фазы изучается эффективность препарата, отрабатывается эффективная доза, изучаются побочные эффекты. Это первое испытание препарата на больных. Как правило, именно во время II фазы определяется, быть или не быть препарату. Особенностью II фазы является отбор «рафинированной» группы больных - определенного возраста, без сопутствующих заболеваний и т п.
Во время III фазы изучают дополнительные данные о безопасности и эффективности нового лекарственного препарата в условиях, максимально приближенных к обычной медицинской практике, то есть у пациентов с сопутствующими заболеваниями, проходящих сопутствующую терапию (по поводу других болезней), с различными осложнениями.
Р.Ф. Как же можно набрать 20 тысяч участников исследования?
Е.П. Разумеется, силами двух-трех клиник этого не сделаешь.Исследование должно быть многоцентровым . Обычно для проведения исследования организуют центры на всех континентах, в большинстве стран. В России центры чаще всего в Москве, Санкт Петербурге, Новосибирске, Самаре. При этом только в Москве есть 10-20 центров. Это сделано для того, чтобы в одном центре в среднем набиралось 10-20 больных.
Многоцентровое исследование позволяет нивелировать плохую работу какого-нибудь одного центра. Если информация из какого-нибудь центра будет противоречить информации, поступающей из других центров, то этот центр будет очень тщательно проверяться. И если будет установлено, что ошибки связаны с работой врачей, центр будет закрыт.
Многоцентровые исследования, а обычно это III фаза, позволяют также установить особенности действия препарата (эффективность и побочные эффекты) у пациентов разных рас, с разной наследственностью, с разным социальным положением, разным питанием и образом жизни.
Еще один важный принцип доказательной медицины - это анализ заранее выделенных «точек», характеризующих течение заболевания - прежде всего, так называемых конечных точек. Конечными точками в рандомизированных контролируемых исследованиях называют явления, на которые должно оказать влияние лечение. Основные, или «твердые» конечные точки - очевидные исходы заболевания (например, смерть, острый нефатальный инфаркт миокарда, случаи госпитализации в связи с резким утяжелением течения заболевания).
Выделяют еще и мягкие «суррогатные» конечные точки - например, cущественное снижение экстрасистол, достижение приемлемых цифр глюкозы в крови при лечении сахарного диабета, повышение фракции выброса сердца при лечении сердечной недостаточности, снижение артериального давления и т.д.
Важно, что цель исследования - не влияние на «суррогатные точки», а предупреждение наступления твердых! А суррогатные точки скорее должны объяснить, почему лечение так или иначе оказывает влияние на твердые точки.
Твердые конечные точки методически важны еще и потому, что их трудно фальсифицировать.
Р.Ф. Что является более или менее постоянным предметом клинических исследований описанного выше типа?
Е.П. Новое лекарственное средство. Новая лекарственная форма : например, раньше были таблетки, а теперь внутривенные инъекции или свечи, мазь. Новый режим назначения: раньше по одной таблетке 1 раз в день 6 дней, а теперь 3 дня подряд, но по 2 таблетки. Новая дозировка (фиксированная или титрованная) например, аторвастатин раньше применяли в дозе 10 мг, теперь можно использовать 80 мг, так как в 4-х исследованиях было показано, что эта дозировка эффективнее, а количество побочных эффектов увеличивается незначительно.
Наконец, новая длительность лечения: цистит раньше лечили 7-10 дней, теперь доказали, что эффект будет такой же, если лечить 1 день современными уросептиками.
Новое показание для применения: например, аспирин раньше использовали для лечения болей и для снижения температуры при лихорадке, теперь это препарат номер 1 при лечении ИБС с целью профилактики инфаркта миокарда и инсульта.
Р.Ф. Можно ли назвать области медицины, где рандомизированные клинические исследования практикуются особенно широко?
Е.П. В год проводится около нескольких тысяч рандомизированных исследований; особенно много - в кардиологии, терапии, эндокринологии, химиотерапии рака и онкогематологии. Это в первую очередь связано с производством новых лекарственных препаратов, свойства которых достаточно легко проверить в рандомизированных контролируемых исследованиях. Понятно, что новую модификацию оперативного лечения труднее проверить, так как такое исследование не может быть слепым, а результат существенно зависит от умения хирурга.
Р.Ф. Мне хочется понять, как сопрягаются описанная вами мощь и достоверность рандомизированных клинических испытаний и вытекающие из них результаты, которые на практике трансформируются (по крайней мере, должны!) в рекомендации, которые в той или иной форме доводятся до каждого практикующего врача.
Здесь просматриваются по меньшей мере два момента: (1) как мне (т.е. врачу) узнать, правильно ли я поступаю, выбирая лекарство А , а не В; (2) откуда взять уверенность, что два препарата с разными названиями, произведенные в разных странах и якобы имеющие одинаковый состав, и в самом деле идентичны?
Е.П. Разделим эти проблемы. Вопрос (2) более простой. Часто сравнивается фирменный («родной») препарат с так называемым дженериком . Обычно такие исследования заказывают фирмы, производящие дженерики, чтобы доказать, что дженерик так же хорош. И это хорошо, надо сравнивать, но не на 20 пациентах! С другой стороны, можно только поражаться практическим рекомендациям, вытекающим из диссертаций, которые рекомендуют использовать те или иные методы лечения, а в сравниваемых группах было 4-6 человек.
Теперь об обоснованности вашего выбора вообще. Рандомизированные клинические исследования, как и доказательная медицина в целом, как направление , разумеется, не самоцель. На полученных данных основаны разрабатываемые практические рекомендации для врачей - в частности, определяющие стратегию лечения и выбор в пользу того или иного препарата.
Подобные руководства рассчитаны на всех врачей, при этом предполагается, что какой бы квалификации не был бы доктор, если он будет строго придерживаться рекомендаций, то в большинстве случаев достигнет хорошего результата. Руководства в большой степени стали вытеснять учебники, так как в них с позиций доказательной медицины представлены этиология, патогенез, клиника и лечение заболевания, то есть то, что раньше и составляло суть учебника. Что важно - это не авторские учебники, в которых часто можно прочитать противоречащие положения, а отражение консенсуса специалистов в данной области.
Более того, рекомендации для данной страны обычно во всем согласуются с рекомендациями для других стран. Поэтому эти руководства очень полезны хотя бы в общеобразовательных целях. И еще. Все положения по целесообразности методов диагностики и лечения упорядочены в виде классов и уровней доказательности .
К сожалению, у кардиологов и пульмонологов представления о них несколько отличаются, но в целом можно выделить 3 класса, определяющие соотношение пользы относительно риска .
Так, рекомендация 1 класса означает, что польза относительно риска максимальная, а значит, предложенное (будь то метод исследования или лекарство) должно быть выполнено.
3 класс означает, что этот метод исследования бессмыслен, а лекарство скорее принесет вред. 2 класс занимает промежуточное положение - скорее полезно, целесообразно выполнить. Уровни доказательности информируют нас о количестве и качестве исследований, из которых вытекают классы рекомендаций.
При этом уровень доказательности А означает, что аналогичные результаты получены в нескольких (более 3-х), хорошо организованных рандомизированных контролируемых исследования в соответствии с GCP (good clinical practice). И не важно, идет ли речь о том, что некий препарат полезен или вреден. Уровень В означает, что результаты получены в 1-2-х РКИ. Уровень С - это результаты нерандомизированных исследований и/или проведенных с малым количеством пациентов (например, в рамках кандидатской или докторской диссертаций). Уровень D - мнение эксперта и может отражать его частные представления.
В рекомендациях по кардиологии уровень С и D (иногда В и С) соединяют в один, и тогда в первом случае это будет уровень С, а во втором случае - уровень В. Уровень С и D означает, что этой рекомендацией в каких-то ситуациях можно пренебречь. Не всегда нужно проводить исследование, если результат хорошо известен. Так, хотя никто не будет проводить исследование по жаропонижающим свойствам аспирина, поскольку это уже давно известно и проверено практикой, но в рекомендациях можно было бы найти такое обозначение обоснованности применения аспирина с этой целью: класс 1, уровень С. То есть эффект бесспорен, хотя никто его и не исследовал специально.
А теперь самое главное: эти рекомендации - не руководство к действию, то есть не прямая инструкция , а перечень методов обследования или лечения с той или иной степенью полезности и обоснованности, которые предлагаются врачу при обследовании и лечении больного. Уже дело врача выбрать тот или иной метод в соответствии со своим опытом, особенностями течения заболевания у больного, наличия у него сопутствующих заболеваний.
Это как в лавке инструментов. Вы приходите к продавцу и говорите: «мне нужно распилить одну толстую широкую доску на две, что выбрать?» Продавец вам может предложить станок, но зачем вам станок, если доска одна? Он может предложить вам небольшую циркулярную пилу, но у вас нет опыта работы с ней; к тому же, вы не хотите остаться без руки. Тогда он может предложить вам ножовку: вы долго будете мучиться, но ведь доска одна, а вы останетесь с пальцами! А вот если вам понравится красивый перочинный ножичек, то продавец вам скажет, что для ваших целей он ну никак не подходит.
Так вот, если из классов 1 и 2 врач может выбирать, то использовать рекомендации класса 3 не разрешается.
К сожалению, логическим продолжением практических рекомендаций являются стандарты . Стандарты разрабатываются чиновниками от медицины или чиновниками вместе с отдельными врачами на уровне больницы, города или страны. И это плохо, так как стандарты учитывают интересы чиновников и резко ограничивают возможности врача, четко предписывая, какой препарат принимать и в каких ситуациях. Может быть, для очень плохих врачей это и хорошо, точнее - хорошо для их пациентов, а вот хорошим врачам определенно будет мешать, так как больной редко соответствует «школьным» случаям и каждый нуждается в индивидуальном подходе. Да и судьи кто…
Современные рандомизированные клинические испытания (РКИ) , результаты которых можно найти в интернете, позволяют врачу решать сложные вопросы применительно к лечению конкретного больного. Например, у женщины на 5 неделе беременности тяжелая пневмония, вероятнее всего, вызванная микоплазмой - возбудителем, который не чувствителен к обычным антибиотикам. Такую пневмонию следует лечить современными антибиотиками - макролидами, к ним относятся, например, кларитромицин и сумамед . Однако в инструкции написано, что они не рекомендованы при беременности, поскольку отрицательно влияют на развитие плода.
Как поступить - «по-простому», т.е. назначить кефзол , который разрешен при беременности, хотя и не влияет на микоплазму, или?..
Два РКИ - за 2006 год (из Канады) и за 2008 (из Израиля) - свидетельствуют о том, что назначение современных макролидов практически не приводит к тератогенным - т.е. отрицательно влияющим на развитие плода - эффектам в 1 триместр беременности. Следовательно, такую пневмонию нужно лечить макролидом.
Р.Ф. Напоследок расскажите о каком-нибудь запомнившемся казусе.
Е.П. Я помню, как в 1993 г лечил пациента, который произвел на меня большое впечатление. Он не мог спать лежа из-за удушья и мог только сидеть, жадно хватая воздух; окружность его голеней была, как сейчас помню, 61 и 56 см слева и справа, температура под 40 С, артериальное давление 200 и 110 мм рт ст, да еще и мерцательная аритмия с ЧСС за 130 в мин. У него был тромбофлебит глубоких вен с рецидивирующей тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, несмотря на то, что у него стоял так называемый кавафильтр - специальная ловушка для тромбов в нижней полой вене. Выслушивалась пневмония, была увеличена печень, имелась жидкость в брюшной полости - асцит. И при этом была высокая концентрация мочевой кислоты в крови. Его уже лечили до меня, но это плохо помогало.
Следовательно, нужно было разрывать все порочные круги, которые у него сформировались. Пришлось назначить препараты, снижающие свертываемость крови (их раньше не давали), капотен в максимальной дозе 150 мг в сутки - он тогда был единственный доступный из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; дигоксин (хотя к тому времени на него уже были гонения, и в США от него практически отказались), но в малых дозах (уже была статья на эту тему) он практически не вызывал побочные эффекты; фуросемид вперемешку с урегитом, верошпирон в больших дозах, аллопуринол, чтобы снизить уровень мочевой кислоты и предотвратить гибель почек на фоне массивной мочегонной терапии, ну и, конечно, антибиотики, чтобы справиться с пневмонией.
По поводу этого больного я советовался со многими. И многие теперь уже высокопоставленные терапевты говорили мне, что я сумасшедший. Во-первых, занимаюсь полипрагмазией (семь лекарств насчитали, а положено давать одновременно не более трех). Во- вторых, дигоксин вовсе назначать нельзя - опасно. И, наконец, нельзя назначать («так никто не лечит») верошпирон к капотену, так как оба задерживают калий, а это убьет пациента. Но я-то видел у больного признаки вторичного альдостеронизма ,т.е. вторичное (болезнью обусловленное) повышение гормона альдостерона, одним из проявлений которого является дефицит калия, да еще давал высокую дозу фуросемида, поэтому верошпирон ох как мне был нужен.
Поэтому, несмотря на критику коллег, лечение я не менял.
Постепенно больной избавился от одышки, отеков, стали стройными ноги, у него нормализовалось давление, и, несмотря на сохраняющуюся мерцательную аритмию, частота сердечных сокращений была не выше 80 в минуту. Через полгода он хвастался мне, что может бегом подняться по лестнице на 4 этаж, а потом уехал в Америку. И, как я слышал, недавно издал книгу.
Как же я ликовал, когда лет через 5 после этого я познакомился с результатами исследования RALES 4 (впервые опубликовано в декабре 1995г), в котором было показано, что обязательно к ингибиторам АПФ (а капотен сюда и относится) надо добавлять верошпирон, и это вошло в руководства по лечению сердечной недостаточности. Кстати, дигоксин у больных сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией сейчас является рекомендацией класса 1А.
…Представим на секундочку, что, если бы тогда существовали стандарты, - меня могли бы запросто лишить диплома, несмотря на результаты лечения.
Словосочетание доказательная медицина я услышала случайно, когда мой знакомый доктор делился впечатлениями о студентах, которым он читает лекции по соответствующей проблематике. Если мой собеседник и удивился такой неосведомленности, то он оставил эти оценки при себе, подошел к моему компьютеру и… Тут настал мой черед поразиться…
Я спросила, что слышали о доказательной медицине несколько моих друзей и знакомых, которые либо являются профессионалами в одной из областей медицины, либо читают много и обширно, притом на разных языках. Ничего они не слышали. И тогда мне показалось полезным в рамках принятого на данной площадке формата по возможности заполнить этот пробел.
Я расспрашиваю доктора медицинских наук Евгения Яковлевича Парнеса.
Р. Ф. Русский термин доказательная медицина - это перевод англ. термина evidence - based medicine , что буквально означает «медицина, основанная на убедительных свидетельствах».
Но «убедительная медицина» по-русски просто не звучит, отсюда, надо думать, - и термин «доказательная медицина». Впрочем, если я правильно поняла центральную идею метода, любые исследования живых организмов могут быть доказательны именно и только в таком же смысле - как фундаментально и безусловно evidence-based.
Итак, не будем обсуждать сам термин. А вот что любопытно -узнать, когда русский термин доказательная медицина стал общеупотребительным среди наших медиков? Ведь клинические испытания по схеме «двойной слепой контроль» (именно так это называлось в конце 60-х, когда я начала знакомиться с психиатрией) - сами по себе не новинка.
Е.П. Разумеется, методы двойного (и даже тройного) слепого контроля сами по себе не новинка. Это вам скажет любой «естественник». Радикально новым можно считать масштаб современных рандомизированных клинических исследований: мало того, что по охвату пациентов они поразительны, но очень важно отношение к результатам подобных исследований, которое мы ожидаем от подлинно современного врача-практика, а не только от врача-исследователя.
Вот вам яркий пример. Медики постоянно сталкиваются с тем, что многие лекарственные средства, оперативные и другие методы лечения, которые теоретически должны быть эффективными, на практике не оказывают достаточного эффекта, а иногда наоборот - способствуют смерти. Так, давно было замечено, что у больных с заболеванием сердца и нарушением ритма (например, экстрасистолией) повышен риск внезапной смерти от нарушения ритма.
Естественно, вскоре разработали много препаратов, которые очень эффективно смогли предотвращать появление экстрасистол. Казалось бы, отлично: вот исходное суточное мониторирование ЭКГ - экстрасистол полно, повторили ЭКГ через месяц лечения - их почти нет. Это хорошо или плохо?
До тех пор, пока не появилась доказательная медицина , думали, что хорошо, а когда провели исследование в соответствии с принципами доказательной медицины, то оказалось, что плохо , так как большинство самых эффективных препаратов корачивало жизнь пациентам, увеличивая вероятность внезапной смерти.
Р.Ф. В соответствии с принципами доказательной медицины - это?..
Е.П. Вы что-нибудь слышали о Фремингемском исследовании?
Р.Ф. Нет.
Е.П. В медицинских журналах нередко можно встретить ссылку в такой форме: « как показало Фремингемское исследование …» Оно и в самом деле много чего показало - и еще покажет.
Framingham Heart Study (Фремингемское исследование) началось в 1948 г. в типичном американском городе Фремингем, штат Массачусетс, с целью исследования сердечно-сосудистого здоровья. Исследование это велось под эгидой Национального Института Сердца (впоследствии он был переименован в Национальный Институт Сердца, Легких и Крови - National Heart, Lung and Blood Institute, сокращенно - NHLBI). Первоначально исследование охватывало 5209 мужчин и женщин. В 1971 г. в него вошли 5124 представителя второго поколения участников - "потомство". Сейчас исследователи планируют начать обследование 3500 внуков тех лиц, кто вошли в исследование более 50 лет назад, - "третье поколение". Исследование не имеет себе равных по продолжительности и величине когорты; его значение для современной медицины - и, в первую очередь, кардиологии - трудно переоценить.
За годы тщательного наблюдения за участниками исследования были выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы: повышенное давление, повышенный уровень холестерина в крови, курение, ожирение, диабет и т.д. (Подобный подход относится к разделу медицины, который называется клиническая эпидемиология ). С момента начала исследования по его результатам было опубликовано около 1200 статей в основных мировых медицинских журналах.
Все мы слышали разговоры в духе « вот мой дед курил до 90 лет и ничего, а его сосед никогда не курил и умер в 50 лет от рака легких» . В самом деле, так бывает! Но…
Р.Ф. …мне один приятель всегда предлагал вспомнить мемуары академика Крылова, который всю жизнь поутру выпивал стакан водки - и дожил до преклонных лет...
Е.П. Так вот, только когда просчитали все случаи рака легких у курильщиков и у некурильщиков, то оказалось, что риск заболеть раком легких существенно выше у курящих. Фремингемское исследование ответило на многие вопросы, связанные с факторами, оказывающими влияние на возникновение заболеваний. Но самое замечательное - в том, что когда выявленные закономерности стали использовать в профилактике заболеваний, то это привело к резкому снижению заболеваемости и летальности. В первую очередь это касается сердечно-сосудистых заболеваний. Смертность от ИБС в США снизилаcь с 50-х годов XX к настоящему времени в 2,5 раза, а от инсульта - в 4 раза. Интересно отметить, что кривая смертности пошла вниз только через 20 лет после начала проведения исследования.
И еще один сюжет, связанный с Фремингемским исследованием.
Еще недавно считалось, что повышенное артериальное давление - это возрастное явление, теперь же на основании Фремингемского исследования артериальной гипертонией называют повышение артериального давления выше 140 и 90 мм рт ст в любом возрасте, так как доказано, что повышении артериального давления выше 115 и 70 мм рт ст уже начинает сопровождаться повышенным риском развития сердечно-сосудистого заболевания. А следовательно, всех пациентов с артериальным давлением выше 130-140 и 80-90 нужно лечить , особенно при наличии факторов риска.
К сожалению, в России за это время смертность от ИБС и инсультов выросла почти в 2 раза - здесь мы достигли первого места в мире. В первую очередь это связано с пренебрежительным отношением к профилактике этих заболеваний. А научным основанием для профилактики как раз и служит клиническая эпидемиология - один из аспектов доказательной медицины. Фремингемское исследование отлично иллюстрирует эффективность соответствующих методов.
Р.Ф. В силу разных причин как личного, так и научного свойства я постоянно читаю разделы этиология и патогенез , присутствующие в описаниях заболеваний: этиология - это о причинах , патогенез - о механизмах , определяющих развитие заболевания. Вроде бы лечение примерно с конца XIX века основано на знании того и другого.
Е.П. Доказательная медицина не отвергает эти принципы лечения,- они называются этиопатогенетическими. Например, выявив, что причиной большинства приобретенных пороков сердца является острая ревматическая лихорадка, которая вызывается стрептококком, врачи с 50-х годов активно используют пенициллин и его аналоги для лечения фарингитов и тонзиллитов (ангин), что привело к резкому сокращению больных пороками сердца в настоящее время.
Но доказательная медицина постулирует, что препарат, способ лечения, метод диагностики может использоваться только тогда, когда он доказал свою целесообразность. Если это касается лекарства, то оно должно не только уменьшать симптомы заболевания, но и улучшать качество жизни, предотвращать развитие осложнений заболевания и при этом не должно обладать тяжелыми побочными эффектами или побочными эффектами, которые встречаются часто и заставляют отказаться от препарата.
Эти требования особенно касаются новых лекарств, которые сравниваются с ранее существовавшими. Вот поэтому надежные процедуры и методы сравнения - главнейшая забота доказательной медицины.
Р.Ф. Если я Вас правильно поняла, то главной помехой и источником систематических ошибок как в диагностике, так и в оценке эффективности лечения является характерная для человека предвзятость…
Е.П. Вы же знаете, что если ученый хочет непременно доказать, что его метод - в том числе и метод диагностики - хороший, то он обязательно найдет в своих экспериментах подтверждение этому. Врач, который убежден, что одно лекарство лучше другого, всегда будет искать подтверждение тому, что так оно и есть.Очень часто больной, получая лекарство от врача, начинает чувствовать себя лучше. Но почему? Потому что заболевание имеет циркадный ритм, и наступила спонтанная ремиссия? Или больной всей душой верит врачу, а вера творит чудеса? Или и в самом деле «таблетка помогла»? Как правило, врач приписывает эффективность лечения выбранному лекарству, но это не всегда так.
Предвзятость приводит к систематической ошибке, то есть к неслучайному искажению фактов. Согласитесь - это в природе человека, даже врач видит то, что хочет видеть . По большому счету он не виноват, если только не занимается банальным подлогом.
Р.Ф. Как блокируется эта предвзятость при изучении эффективности лекарств?
Е.П. Один из главных принципов доказательной медицины - это так называемое ослепление исследования. Коротко говоря, это такая схема, при которой никто не знает, что получает больной: ни он сам, ни врач, который общается с больным, ни статистик, который обсчитывает результат.
Разумеется, в таком исследовании - оно проводится в клинике - строго соблюдается этический принцип информированного согласия пациента . Больной знает, какой препарат испытывается, с каким сравнивается, почему новый препарат может оказаться лучше. Но вот какой конкретно препарат будет получать именно данный больной - этого не знает никто.
Если сравниваются два препарата, больному будут давать две упаковки. В одной будет лекарственный препарат, в другой - плацебо, то есть «пустышка» - по форме, по цвету и вкусу соответствующая лекарству, но не содержащая действующего начала. И каждый день больной будет принимать из одной упаковки - один из двух исследуемых препаратов, а из другой - плацебо. То есть без лечения больной не останется.
При этом одна часть больных будет принимать хорошо зарекомендовавший себя препарат, используемый в настоящее время, а другая часть получит новый, экспериментальный препарат, который предположительно должен быть более удачным, иначе фармакологические фирмы не вкладывали бы в него сумасшедшие деньги.
Несколько иная схема соответствует случаю, когда создан совершенно новый препарат, у которого нет аналогов, и надо доказать, что он обладает определенной ценностью. Тогда придется сравнивать новый препарат с плацебо. В таком случае пациенту дают одну упаковку, при этом часть больных получит препарат, а другая часть - плацебо. И это этично, так как в подобных ситуациях просто нет альтернативы.
Р.Ф. А в чем функция врача при проведении слепого исследования?
Е.П. Врач должен отобрать «правильных» больных, соответствующих условиям включения в исследование и у которых нет критериев исключения. (Эти условия разработаны авторами «протокола исследования», и они заранее определены). Врач отслеживает эффективность лечения, увеличивая или снижая дозу, добиваясь оптимального результата (хотя и не знает, каким препаратом он при этом пользуется), отслеживает побочные эффекты, тщательно регистрируя любые отклонения в процессе лечения, в том числе изучая анализы больного, которые, как правило, отсылаются в одну центральную лабораторию для всех исследователей, чаще всего - в Бельгии или Голландии.
При появлении нежелательных явлений врач может принять решение о прекращении лечения, хотя с каким препаратом связано это побочное явление, он не знает. Все нежелательные явления, которые возникают во время проведения исследования, регистрируются, и о них сообщают в специальные центры по их изучению. И если побочные эффекты возникают часто или они тяжелые, это служит основанием для досрочного прекращения исследования. Что неоднократно бывало.
Р.Ф. Но ведь отбор «правильных» больных - сам по себе нетривиальная задача, разве нет?
Е.П. Разумеется, и принцип рандомизации , обеспечивающий этот отбор, - один из основных столпов доказательной медицины.Необходимо, чтобы группа больных, получающих исследуемый препарат, и группа больных, получающих уже известное лекарство, ничем не отличались ни по полу, ни по возрасту, ни по расе, ни по социальному положению, ни по продолжительности болезни, ни по развившимся осложнениям, ни по предшествующей терапии. Только тогда можно будет сказать, что различия в группах, которые будут наблюдаться далее во время исследования, были обусловлены особенностями препарата, а не исходными особенностями пациентов.
В современных исследованиях с помощью компьютерных программ используется метод генератора случайных чисел, который выдает врачу только регистрационный номер пациента. При этом может быть сформировано много групп. Врач не знает, в какую группу попал пациент. Но с помощью компьютера на этот номер в дальнейшем будет поступать лекарство.
Р.Ф. Чтобы все это было валидно, нужно ведь набрать очень много участников.
Е.П. Конечно, без этого никакой подлинной рандомизации мы не достигнем. Пациентов и в самом деле должно быть много: для II фазы исследования - 200-400 человек, для III фазы - не менее 1000, а часто бывает 20-40 тысяч
Р.Ф. Погодите, а I фаза - это что?
Е.П. Во время I фазы на здоровых добровольцах (люди делают это за деньги) уже определили переносимость препарата, возможные дозы.
Во время II фазы изучается эффективность препарата, отрабатывается эффективная доза, изучаются побочные эффекты. Это первое испытание препарата на больных. Как правило, именно во время II фазы определяется, быть или не быть препарату. Особенностью II фазы является отбор «рафинированной» группы больных - определенного возраста, без сопутствующих заболеваний и т п.
Во время III фазы изучают дополнительные данные о безопасности и эффективности нового лекарственного препарата в условиях, максимально приближенных к обычной медицинской практике, то есть у пациентов с сопутствующими заболеваниями, проходящих сопутствующую терапию (по поводу других болезней), с различными осложнениями.
Р.Ф. Как же можно набрать 20 тысяч участников исследования?
Е.П. Разумеется, силами двух-трех клиник этого не сделаешь.Исследование должно быть многоцентровым . Обычно для проведения исследования организуют центры на всех континентах, в большинстве стран. В России центры чаще всего в Москве, Санкт Петербурге, Новосибирске, Самаре. При этом только в Москве есть 10-20 центров. Это сделано для того, чтобы в одном центре в среднем набиралось 10-20 больных.
Многоцентровое исследование позволяет нивелировать плохую работу какого-нибудь одного центра. Если информация из какого-нибудь центра будет противоречить информации, поступающей из других центров, то этот центр будет очень тщательно проверяться. И если будет установлено, что ошибки связаны с работой врачей, центр будет закрыт.
Многоцентровые исследования, а обычно это III фаза, позволяют также установить особенности действия препарата (эффективность и побочные эффекты) у пациентов разных рас, с разной наследственностью, с разным социальным положением, разным питанием и образом жизни.
Еще один важный принцип доказательной медицины - это анализ заранее выделенных «точек», характеризующих течение заболевания - прежде всего, так называемых конечных точек. Конечными точками в рандомизированных контролируемых исследованиях называют явления, на которые должно оказать влияние лечение. Основные, или «твердые» конечные точки - очевидные исходы заболевания (например, смерть, острый нефатальный инфаркт миокарда, случаи госпитализации в связи с резким утяжелением течения заболевания).
Выделяют еще и мягкие «суррогатные» конечные точки - например, cущественное снижение экстрасистол, достижение приемлемых цифр глюкозы в крови при лечении сахарного диабета, повышение фракции выброса сердца при лечении сердечной недостаточности, снижение артериального давления и т.д.
Важно, что цель исследования - не влияние на «суррогатные точки», а предупреждение наступления твердых! А суррогатные точки скорее должны объяснить, почему лечение так или иначе оказывает влияние на твердые точки.
Твердые конечные точки методически важны еще и потому, что их трудно фальсифицировать.
Р.Ф. Что является более или менее постоянным предметом клинических исследований описанного выше типа?
Е.П. Новое лекарственное средство. Новая лекарственная форма : например, раньше были таблетки, а теперь внутривенные инъекции или свечи, мазь. Новый режим назначения: раньше по одной таблетке 1 раз в день 6 дней, а теперь 3 дня подряд, но по 2 таблетки. Новая дозировка (фиксированная или титрованная) например, аторвастатин раньше применяли в дозе 10 мг, теперь можно использовать 80 мг, так как в 4-х исследованиях было показано, что эта дозировка эффективнее, а количество побочных эффектов увеличивается незначительно.
Наконец, новая длительность лечения: цистит раньше лечили 7-10 дней, теперь доказали, что эффект будет такой же, если лечить 1 день современными уросептиками.
Новое показание для применения: например, аспирин раньше использовали для лечения болей и для снижения температуры при лихорадке, теперь это препарат номер 1 при лечении ИБС с целью профилактики инфаркта миокарда и инсульта.
Р.Ф. Можно ли назвать области медицины, где рандомизированные клинические исследования практикуются особенно широко?
Е.П. В год проводится около нескольких тысяч рандомизированных исследований; особенно много - в кардиологии, терапии, эндокринологии, химиотерапии рака и онкогематологии. Это в первую очередь связано с производством новых лекарственных препаратов, свойства которых достаточно легко проверить в рандомизированных контролируемых исследованиях. Понятно, что новую модификацию оперативного лечения труднее проверить, так как такое исследование не может быть слепым, а результат существенно зависит от умения хирурга.
Р.Ф. Мне хочется понять, как сопрягаются описанная вами мощь и достоверность рандомизированных клинических испытаний и вытекающие из них результаты, которые на практике трансформируются (по крайней мере, должны!) в рекомендации, которые в той или иной форме доводятся до каждого практикующего врача.
Здесь просматриваются по меньшей мере два момента: (1) как мне (т.е. врачу) узнать, правильно ли я поступаю, выбирая лекарство А , а не В; (2) откуда взять уверенность, что два препарата с разными названиями, произведенные в разных странах и якобы имеющие одинаковый состав, и в самом деле идентичны?
Е.П. Разделим эти проблемы. Вопрос (2) более простой. Часто сравнивается фирменный («родной») препарат с так называемым дженериком . Обычно такие исследования заказывают фирмы, производящие дженерики, чтобы доказать, что дженерик так же хорош. И это хорошо, надо сравнивать, но не на 20 пациентах! С другой стороны, можно только поражаться практическим рекомендациям, вытекающим из диссертаций, которые рекомендуют использовать те или иные методы лечения, а в сравниваемых группах было 4-6 человек.
Теперь об обоснованности вашего выбора вообще. Рандомизированные клинические исследования, как и доказательная медицина в целом, как направление , разумеется, не самоцель. На полученных данных основаны разрабатываемые практические рекомендации для врачей - в частности, определяющие стратегию лечения и выбор в пользу того или иного препарата.
Подобные руководства рассчитаны на всех врачей, при этом предполагается, что какой бы квалификации не был бы доктор, если он будет строго придерживаться рекомендаций, то в большинстве случаев достигнет хорошего результата. Руководства в большой степени стали вытеснять учебники, так как в них с позиций доказательной медицины представлены этиология, патогенез, клиника и лечение заболевания, то есть то, что раньше и составляло суть учебника. Что важно - это не авторские учебники, в которых часто можно прочитать противоречащие положения, а отражение консенсуса специалистов в данной области.
Более того, рекомендации для данной страны обычно во всем согласуются с рекомендациями для других стран. Поэтому эти руководства очень полезны хотя бы в общеобразовательных целях. И еще. Все положения по целесообразности методов диагностики и лечения упорядочены в виде классов и уровней доказательности .
К сожалению, у кардиологов и пульмонологов представления о них несколько отличаются, но в целом можно выделить 3 класса, определяющие соотношение пользы относительно риска .
Так, рекомендация 1 класса означает, что польза относительно риска максимальная, а значит, предложенное (будь то метод исследования или лекарство) должно быть выполнено.
3 класс означает, что этот метод исследования бессмыслен, а лекарство скорее принесет вред. 2 класс занимает промежуточное положение - скорее полезно, целесообразно выполнить. Уровни доказательности информируют нас о количестве и качестве исследований, из которых вытекают классы рекомендаций.
При этом уровень доказательности А означает, что аналогичные результаты получены в нескольких (более 3-х), хорошо организованных рандомизированных контролируемых исследования в соответствии с GCP (good clinical practice). И не важно, идет ли речь о том, что некий препарат полезен или вреден. Уровень В означает, что результаты получены в 1-2-х РКИ. Уровень С - это результаты нерандомизированных исследований и/или проведенных с малым количеством пациентов (например, в рамках кандидатской или докторской диссертаций). Уровень D - мнение эксперта и может отражать его частные представления.
В рекомендациях по кардиологии уровень С и D (иногда В и С) соединяют в один, и тогда в первом случае это будет уровень С, а во втором случае - уровень В. Уровень С и D означает, что этой рекомендацией в каких-то ситуациях можно пренебречь. Не всегда нужно проводить исследование, если результат хорошо известен. Так, хотя никто не будет проводить исследование по жаропонижающим свойствам аспирина, поскольку это уже давно известно и проверено практикой, но в рекомендациях можно было бы найти такое обозначение обоснованности применения аспирина с этой целью: класс 1, уровень С. То есть эффект бесспорен, хотя никто его и не исследовал специально.
А теперь самое главное: эти рекомендации - не руководство к действию, то есть не прямая инструкция , а перечень методов обследования или лечения с той или иной степенью полезности и обоснованности, которые предлагаются врачу при обследовании и лечении больного. Уже дело врача выбрать тот или иной метод в соответствии со своим опытом, особенностями течения заболевания у больного, наличия у него сопутствующих заболеваний.
Это как в лавке инструментов. Вы приходите к продавцу и говорите: «мне нужно распилить одну толстую широкую доску на две, что выбрать?» Продавец вам может предложить станок, но зачем вам станок, если доска одна? Он может предложить вам небольшую циркулярную пилу, но у вас нет опыта работы с ней; к тому же, вы не хотите остаться без руки. Тогда он может предложить вам ножовку: вы долго будете мучиться, но ведь доска одна, а вы останетесь с пальцами! А вот если вам понравится красивый перочинный ножичек, то продавец вам скажет, что для ваших целей он ну никак не подходит.
Так вот, если из классов 1 и 2 врач может выбирать, то использовать рекомендации класса 3 не разрешается.
К сожалению, логическим продолжением практических рекомендаций являются стандарты . Стандарты разрабатываются чиновниками от медицины или чиновниками вместе с отдельными врачами на уровне больницы, города или страны. И это плохо, так как стандарты учитывают интересы чиновников и резко ограничивают возможности врача, четко предписывая, какой препарат принимать и в каких ситуациях. Может быть, для очень плохих врачей это и хорошо, точнее - хорошо для их пациентов, а вот хорошим врачам определенно будет мешать, так как больной редко соответствует «школьным» случаям и каждый нуждается в индивидуальном подходе. Да и судьи кто…
Современные рандомизированные клинические испытания (РКИ) , результаты которых можно найти в интернете, позволяют врачу решать сложные вопросы применительно к лечению конкретного больного. Например, у женщины на 5 неделе беременности тяжелая пневмония, вероятнее всего, вызванная микоплазмой - возбудителем, который не чувствителен к обычным антибиотикам. Такую пневмонию следует лечить современными антибиотиками - макролидами, к ним относятся, например, кларитромицин и сумамед . Однако в инструкции написано, что они не рекомендованы при беременности, поскольку отрицательно влияют на развитие плода.
Как поступить - «по-простому», т.е. назначить кефзол , который разрешен при беременности, хотя и не влияет на микоплазму, или?..
Два РКИ - за 2006 год (из Канады) и за 2008 (из Израиля) - свидетельствуют о том, что назначение современных макролидов практически не приводит к тератогенным - т.е. отрицательно влияющим на развитие плода - эффектам в 1 триместр беременности. Следовательно, такую пневмонию нужно лечить макролидом.
Р.Ф. Напоследок расскажите о каком-нибудь запомнившемся казусе.
Е.П. Я помню, как в 1993 г лечил пациента, который произвел на меня большое впечатление. Он не мог спать лежа из-за удушья и мог только сидеть, жадно хватая воздух; окружность его голеней была, как сейчас помню, 61 и 56 см слева и справа, температура под 40 С, артериальное давление 200 и 110 мм рт ст, да еще и мерцательная аритмия с ЧСС за 130 в мин. У него был тромбофлебит глубоких вен с рецидивирующей тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, несмотря на то, что у него стоял так называемый кавафильтр - специальная ловушка для тромбов в нижней полой вене. Выслушивалась пневмония, была увеличена печень, имелась жидкость в брюшной полости - асцит. И при этом была высокая концентрация мочевой кислоты в крови. Его уже лечили до меня, но это плохо помогало.
Следовательно, нужно было разрывать все порочные круги, которые у него сформировались. Пришлось назначить препараты, снижающие свертываемость крови (их раньше не давали), капотен в максимальной дозе 150 мг в сутки - он тогда был единственный доступный из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; дигоксин (хотя к тому времени на него уже были гонения, и в США от него практически отказались), но в малых дозах (уже была статья на эту тему) он практически не вызывал побочные эффекты; фуросемид вперемешку с урегитом, верошпирон в больших дозах, аллопуринол, чтобы снизить уровень мочевой кислоты и предотвратить гибель почек на фоне массивной мочегонной терапии, ну и, конечно, антибиотики, чтобы справиться с пневмонией.
По поводу этого больного я советовался со многими. И многие теперь уже высокопоставленные терапевты говорили мне, что я сумасшедший. Во-первых, занимаюсь полипрагмазией (семь лекарств насчитали, а положено давать одновременно не более трех). Во- вторых, дигоксин вовсе назначать нельзя - опасно. И, наконец, нельзя назначать («так никто не лечит») верошпирон к капотену, так как оба задерживают калий, а это убьет пациента. Но я-то видел у больного признаки вторичного альдостеронизма ,т.е. вторичное (болезнью обусловленное) повышение гормона альдостерона, одним из проявлений которого является дефицит калия, да еще давал высокую дозу фуросемида, поэтому верошпирон ох как мне был нужен.
Поэтому, несмотря на критику коллег, лечение я не менял.
Постепенно больной избавился от одышки, отеков, стали стройными ноги, у него нормализовалось давление, и, несмотря на сохраняющуюся мерцательную аритмию, частота сердечных сокращений была не выше 80 в минуту. Через полгода он хвастался мне, что может бегом подняться по лестнице на 4 этаж, а потом уехал в Америку. И, как я слышал, недавно издал книгу.
Как же я ликовал, когда лет через 5 после этого я познакомился с результатами исследования RALES 4 (впервые опубликовано в декабре 1995г), в котором было показано, что обязательно к ингибиторам АПФ (а капотен сюда и относится) надо добавлять верошпирон, и это вошло в руководства по лечению сердечной недостаточности. Кстати, дигоксин у больных сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией сейчас является рекомендацией класса 1А.
…Представим на секундочку, что, если бы тогда существовали стандарты, - меня могли бы запросто лишить диплома, несмотря на результаты лечения.
пятница, 19 ноября 2010 г.
Во втором чтении принят законопроект «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Государственной Думой Российской Федерации принят во втором чтении законопроект «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
В ходе рассмотрения законопроекта во втором чтении депутаты, следуя рекомендации Комитета Государственной Думы по охране здоровья, приняли 65 поправок, а 521 поправку отклонили.
За принятие законопроекта во втором чтении проголосовали 374 депутата.
Также во втором чтении принят законопроект «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Из 37 поправок 15 приняты, 22 отклонены. «За» проголосовало 370 депутатов.
В ходе рассмотрения законопроекта во втором чтении депутаты, следуя рекомендации Комитета Государственной Думы по охране здоровья, приняли 65 поправок, а 521 поправку отклонили.
За принятие законопроекта во втором чтении проголосовали 374 депутата.
Также во втором чтении принят законопроект «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Из 37 поправок 15 приняты, 22 отклонены. «За» проголосовало 370 депутатов.
Ошибки в медицине. Пример из США.
Медицина работает вслепую. Каждый месяц в медицинских журналах появляются тысячи статей, исследующих эффективность новых терапевтических и диагностических методов. Но редко кто из авторов задается вопросом, как работают врачи за пределами контролируемых экспериментов, в реальном мире: что они делают правильно, где ошибаются и о чем вообще забывают. Неудивительно, что система здравоохранения выбрасывает миллиарды долларов на ветер.
Кардиолог Харлан Крумхольц, работающий в Йельском университете, 20 лет пытается улучшить неэффективную систему. Вначале его исследования были не в моде. Врачи полагали, что эта работа подтвердит очевидное: одни больницы работают лучше других.
Но Крумхольц доказал неправоту скептиков. Разобравшись, что следует измерять и как, он показал, что даже лучшие больницы систематически ошибались - в первую очередь потому, что никто не следил за статистикой. В 2004 году он доказал, что только треть больниц в США достаточно быстро оказывали помощь пациентам с инфарктом. Его работы легли в основу системы оценки больниц, применяемой в государственной программе страхования Medicare. Другое его исследование показало, что пациентов с сердечной недостаточностью часто госпитализировали повторно сразу же после выписки. В результате в реформе здравоохранения, которую проводит президент Обама, появился новый пункт. Начиная с 2012 года больницам не будут оплачивать лечение пациента, если ему вскоре понадобилась следующая госпитализация.
«Каждый день мы лечим миллионы пациентов, - говорит Крумхольц, - и весь этот ценный опыт пропадает впустую, из-за того что систематически не изучается. Когда я лечу человека, я должен использовать всю доступную информацию, даже самую свежую».
Если вопрос задан правильно, выбран правильный метод измерения и использованы объемные базы данных, ответ будет содержательным, убежден Крумхольц. Данных собрано предостаточно: и в страховых компаниях, и в Medicare. Надо только выбрать подходящую метрику. Так, исследуя статистику инфарктов, Крумхольц считал, сколько времени проходит от поступления пациента до оказания ему помощи. Больницы, которые не укладываются в нужное время, не могут переложить вину за негативный исход на медлительность скорой помощи.
В корпоративном мире прекрасно знают: то, что нельзя измерить, нельзя и улучшить. General Electric, Toyota и другие компании годами собирают данные о качестве своей продукции. Но медицина, где науки больше, чем в бизнесе, не спешила себя измерять. Крумхольц был одним из немногих энтузиастов, попытавшихся это изменить. «Никто не сделал больше него, чтобы понять, что мы делаем правильно, а что нет», - говорит глава Американской ассоциации кардиологов (ACC) Ральф Биндис.
Карьеру врача Крумхольц выбрал благодаря отцу, пульмонологу, который брал маленького сына на обходы. «Это самая захватывающая профессия, - говорит он. - Ты принимаешь очень важные решения, и люди должны тебе доверять, чтобы помощь была действенной». В начале 1970-х он изучал биологию в Йеле и исследовал, как в бедных сельских районах Америки, Китая и Индии обходятся без дорогого лечения, доступного состоятельным жителям крупных городов. Как выяснилось, иногда дешевые и простые решения бывают эффективны.
В 1995 году Крумхольц убедил Medicare предоставить ему доступ к данным, которые служба собирала у кардиологов в четырех штатах. База данных, содержавшая сведения о 16 000 пациентов, легла в основу программы сравнения больниц.
В том же году Крумхольц показал, что только 75% сердечников, которым был показан аспирин, получали его. Затем он изучил применение бета-блокаторов - их получала только половина пациентов. В 1997 году он выяснил, что половина госпитализированных с сердечной недостаточностью возвращалась в больницу в течение полугода после выписки.
Самая знаменитая его работа, посвященная ангиопластике, была опубликована в 2004 году. Ангиопластика - это операция по расширению просвета артерий, которая может спасти жизнь пациенту с инфарктом, если проведена в течение полутора часов после поступления в больницу. Используя две базы данных фармацевтических компаний, Крумхольц выяснил, что только один пациент из трех получает ангиопластику вовремя.
Работая вместе с йельским специалистом по менеджменту Элизабет Брэдли, он со своими сотрудниками посетил самые «быстрые» и самые «медленные» больницы. Оказалось, что для ускорения ангиопластических операций нужны были простейшие меры. Например, предоставление права врачу приемного отделения назначать операцию без консультации с кардиологом или установка оборудования для ЭКГ в машинах скорой помощи. При поддержке Ассоциации кардиологов Крумхольц обеспечил повсеместное введение новых правил, и сейчас 90% пациентов получают ангиопластику вовремя.
Сейчас Крумхольц занимается не только кардиологией. Он сыграл ключевую роль в исследовании 2009 года, показавшем, что 4 млн американцев каждый год получают высокие дозы радиации во время диспансеризаций, что увеличивает риск раковых заболеваний.
Ненасытная страсть к новым данным иногда оборачивается для Крумхольца неприятностями. В течение трех лет он был свидетелем на процессе по поводу противоартритного препарата Vioxx, отозванного после того, как выяснилось, что он повышает риск сердечных заболеваний. Крумхольц получил $225 000 и доступ к данным и электронной переписке производителя препарата - компании Merck. Он опубликовал статью, в которой говорилось, что производитель мог знать о проблемах препарата заранее.
Merck уверяет, что оплата экспертной работы привела к конфликту интересов. Но коллеги доверяют Крумхольцу, который говорит то, что думает, и ставит интересы больных на первое место. Когда другой препарат Merck, Zetia, оказался неэффективен против склеротических повреждений сосудов, Крумхольц выступил на конференции кардиологов, посоветовав им использовать лекарства, эффективность которых доказана лучше. В тот день Merck потеряла $22 млрд рыночной капитализации.
http://www.moscowuniversityclub.ru/home.asp?artId=10257
Кардиолог Харлан Крумхольц, работающий в Йельском университете, 20 лет пытается улучшить неэффективную систему. Вначале его исследования были не в моде. Врачи полагали, что эта работа подтвердит очевидное: одни больницы работают лучше других.
Но Крумхольц доказал неправоту скептиков. Разобравшись, что следует измерять и как, он показал, что даже лучшие больницы систематически ошибались - в первую очередь потому, что никто не следил за статистикой. В 2004 году он доказал, что только треть больниц в США достаточно быстро оказывали помощь пациентам с инфарктом. Его работы легли в основу системы оценки больниц, применяемой в государственной программе страхования Medicare. Другое его исследование показало, что пациентов с сердечной недостаточностью часто госпитализировали повторно сразу же после выписки. В результате в реформе здравоохранения, которую проводит президент Обама, появился новый пункт. Начиная с 2012 года больницам не будут оплачивать лечение пациента, если ему вскоре понадобилась следующая госпитализация.
«Каждый день мы лечим миллионы пациентов, - говорит Крумхольц, - и весь этот ценный опыт пропадает впустую, из-за того что систематически не изучается. Когда я лечу человека, я должен использовать всю доступную информацию, даже самую свежую».
Если вопрос задан правильно, выбран правильный метод измерения и использованы объемные базы данных, ответ будет содержательным, убежден Крумхольц. Данных собрано предостаточно: и в страховых компаниях, и в Medicare. Надо только выбрать подходящую метрику. Так, исследуя статистику инфарктов, Крумхольц считал, сколько времени проходит от поступления пациента до оказания ему помощи. Больницы, которые не укладываются в нужное время, не могут переложить вину за негативный исход на медлительность скорой помощи.
В корпоративном мире прекрасно знают: то, что нельзя измерить, нельзя и улучшить. General Electric, Toyota и другие компании годами собирают данные о качестве своей продукции. Но медицина, где науки больше, чем в бизнесе, не спешила себя измерять. Крумхольц был одним из немногих энтузиастов, попытавшихся это изменить. «Никто не сделал больше него, чтобы понять, что мы делаем правильно, а что нет», - говорит глава Американской ассоциации кардиологов (ACC) Ральф Биндис.
Карьеру врача Крумхольц выбрал благодаря отцу, пульмонологу, который брал маленького сына на обходы. «Это самая захватывающая профессия, - говорит он. - Ты принимаешь очень важные решения, и люди должны тебе доверять, чтобы помощь была действенной». В начале 1970-х он изучал биологию в Йеле и исследовал, как в бедных сельских районах Америки, Китая и Индии обходятся без дорогого лечения, доступного состоятельным жителям крупных городов. Как выяснилось, иногда дешевые и простые решения бывают эффективны.
В 1995 году Крумхольц убедил Medicare предоставить ему доступ к данным, которые служба собирала у кардиологов в четырех штатах. База данных, содержавшая сведения о 16 000 пациентов, легла в основу программы сравнения больниц.
В том же году Крумхольц показал, что только 75% сердечников, которым был показан аспирин, получали его. Затем он изучил применение бета-блокаторов - их получала только половина пациентов. В 1997 году он выяснил, что половина госпитализированных с сердечной недостаточностью возвращалась в больницу в течение полугода после выписки.
Самая знаменитая его работа, посвященная ангиопластике, была опубликована в 2004 году. Ангиопластика - это операция по расширению просвета артерий, которая может спасти жизнь пациенту с инфарктом, если проведена в течение полутора часов после поступления в больницу. Используя две базы данных фармацевтических компаний, Крумхольц выяснил, что только один пациент из трех получает ангиопластику вовремя.
Работая вместе с йельским специалистом по менеджменту Элизабет Брэдли, он со своими сотрудниками посетил самые «быстрые» и самые «медленные» больницы. Оказалось, что для ускорения ангиопластических операций нужны были простейшие меры. Например, предоставление права врачу приемного отделения назначать операцию без консультации с кардиологом или установка оборудования для ЭКГ в машинах скорой помощи. При поддержке Ассоциации кардиологов Крумхольц обеспечил повсеместное введение новых правил, и сейчас 90% пациентов получают ангиопластику вовремя.
Сейчас Крумхольц занимается не только кардиологией. Он сыграл ключевую роль в исследовании 2009 года, показавшем, что 4 млн американцев каждый год получают высокие дозы радиации во время диспансеризаций, что увеличивает риск раковых заболеваний.
Ненасытная страсть к новым данным иногда оборачивается для Крумхольца неприятностями. В течение трех лет он был свидетелем на процессе по поводу противоартритного препарата Vioxx, отозванного после того, как выяснилось, что он повышает риск сердечных заболеваний. Крумхольц получил $225 000 и доступ к данным и электронной переписке производителя препарата - компании Merck. Он опубликовал статью, в которой говорилось, что производитель мог знать о проблемах препарата заранее.
Merck уверяет, что оплата экспертной работы привела к конфликту интересов. Но коллеги доверяют Крумхольцу, который говорит то, что думает, и ставит интересы больных на первое место. Когда другой препарат Merck, Zetia, оказался неэффективен против склеротических повреждений сосудов, Крумхольц выступил на конференции кардиологов, посоветовав им использовать лекарства, эффективность которых доказана лучше. В тот день Merck потеряла $22 млрд рыночной капитализации.
http://www.moscowuniversityclub.ru/home.asp?artId=10257
Аномальная жара убивала курян сотнями
О том, что аномально жаркое лето негативно влияет на здоровье людей, врачи говорили не раз. Предупреждали, что высокая температура может спровоцировать обострение болезней и, как следствие, рост смертности. Так все и случилось. Во всяком случае, об этом говорят сухие цифры статистики...
В июле и августе 2009 года, по сведениям комитета загс Курской области, в областном центре умерло 906 человек. В этом году за два месяца – 1162, на 256 курян больше. Статистика по области еще более впечатляет. Два месяца этого лета унесли 3700 жизней, в прошлом июле и августе 2009-го – около 3100. То есть печальный показатель вырос почти на 20%. Врачи говорят, что среди умерших было много сердечников, по большей части это мужчины в возрасте от 40 до 60 лет.
По данным Минздравсоцразвития, в июле смертность в Москве увеличилась более чем на 50%, в целом же по России – на 8,6 процента.
Сайт еженедельника Друг для друга
В июле и августе 2009 года, по сведениям комитета загс Курской области, в областном центре умерло 906 человек. В этом году за два месяца – 1162, на 256 курян больше. Статистика по области еще более впечатляет. Два месяца этого лета унесли 3700 жизней, в прошлом июле и августе 2009-го – около 3100. То есть печальный показатель вырос почти на 20%. Врачи говорят, что среди умерших было много сердечников, по большей части это мужчины в возрасте от 40 до 60 лет.
По данным Минздравсоцразвития, в июле смертность в Москве увеличилась более чем на 50%, в целом же по России – на 8,6 процента.
Сайт еженедельника Друг для друга
воскресенье, 14 ноября 2010 г.
Программа модернизации в системе здравоохранения РФ
ИВАНОВО, 9 ноября. /ИТАР-ТАСС/. Программа модернизации в системе здравоохранения станет самой масштабной в новейшей истории России. Об этом заявил сегодня премьер-министр РФ Владимир Путин на совещании по программам модернизации здравоохранения субъектов РФ. "В таком масштабе в сфере здравоохранения государство еще задач не формулировало и не предпринимало таких усилий не только за новейшую историю", - сказал он.
Путин напомнил, что 5 лет назад был запущен нацпроект "Здоровье", который показал свою эффективность и доказал, что государство может добиваться положительных результатов, концентрируя ресурсы на приоритетных направлениях. "Нацпроект подготовил почву для следующего шага - модернизации всей системы здравоохранения", - уверен премьер.
"За 5 лет мы вложили в нацпроект 590 млрд рублей, а за ближайшие 3 года планируем сохранить финансирование по нацпроекту уже в объеме 446 млрд рублей и добавить на модернизацию здравоохранения еще 460 млрд рублей", - заявил Путин, напомнив, что текущие расходы на содержание медицинских учреждений также обходятся государству примерно в сотню миллиардов рублей.
По его словам, развитие здравоохранения является приоритетом любой страны. "Проблем еще очень много, и все, что связано с этим комплексом проблем - демографией, высокой смертностью, с низкой продолжительностью жизни, - является угрожающим для судеб страны", - подчеркнул глава правительства. "Задача сбережения народа для России является сегодня особенно актуальной", - уверен он
Обратившись к участникам совещания, премьер-министр отметил, что усилия не дадут эффекта, если все уровни власти не будут действовать сообща. "Должно быть ясное понимание того, что мы начинаем очень большую, системную, чрезвычайной важности работу", - заметил он, попросив вице-премьера Александра Жукова "держать на контроле все этапы этой работы".
А от глав регионов председатель правительства потребовал "в оперативном режиме закончить работу над региональными программами". "Далеко не каждое медицинское учреждение должно быть отремонтировано - все должно быть сделано с умом, не нужно распылять федеральные и региональные средства, а направлять их только туда, где подготовлена почва для улучшения обслуживания граждан", - добавил он.
Путин напомнил, что 5 лет назад был запущен нацпроект "Здоровье", который показал свою эффективность и доказал, что государство может добиваться положительных результатов, концентрируя ресурсы на приоритетных направлениях. "Нацпроект подготовил почву для следующего шага - модернизации всей системы здравоохранения", - уверен премьер.
"За 5 лет мы вложили в нацпроект 590 млрд рублей, а за ближайшие 3 года планируем сохранить финансирование по нацпроекту уже в объеме 446 млрд рублей и добавить на модернизацию здравоохранения еще 460 млрд рублей", - заявил Путин, напомнив, что текущие расходы на содержание медицинских учреждений также обходятся государству примерно в сотню миллиардов рублей.
По его словам, развитие здравоохранения является приоритетом любой страны. "Проблем еще очень много, и все, что связано с этим комплексом проблем - демографией, высокой смертностью, с низкой продолжительностью жизни, - является угрожающим для судеб страны", - подчеркнул глава правительства. "Задача сбережения народа для России является сегодня особенно актуальной", - уверен он
Обратившись к участникам совещания, премьер-министр отметил, что усилия не дадут эффекта, если все уровни власти не будут действовать сообща. "Должно быть ясное понимание того, что мы начинаем очень большую, системную, чрезвычайной важности работу", - заметил он, попросив вице-премьера Александра Жукова "держать на контроле все этапы этой работы".
А от глав регионов председатель правительства потребовал "в оперативном режиме закончить работу над региональными программами". "Далеко не каждое медицинское учреждение должно быть отремонтировано - все должно быть сделано с умом, не нужно распылять федеральные и региональные средства, а направлять их только туда, где подготовлена почва для улучшения обслуживания граждан", - добавил он.
пятница, 12 ноября 2010 г.
Исследование рынка медицинских услуг Рф
Очередное исследование рынка медицинских услуг, проведенное компанией РосБизнесКонсалтинг, позволило определить, что на сегодняшний день основным «провайдером» медицинских услуг являются государственные медицинские учреждения, в которых получали медицинское обслуживание 74,4% опрошенных, а 83,4% опрошенных обращались в государственные медицинские учреждения для лечения своих детей. Очевидно, что на рынке медицинских услуг государственный сектор все еще доминирует.
В то же время доля частного сектора достаточно велика: 45,6% опрошенных пользовались медицинскими услугами в частных центрах. Неформальный сектор медицинских услуг, как не удивительно, также имеет значительную долю рынка. Так, услугами знакомых врачей, другого медперсонала бесплатно или за вознаграждение, воспользовались 17,5% респондентов, а также 12,7% респондентов обращались к знакомым врачам для медицинской помощи своим детям.
Сектор услуг, предоставляемых ведомственными учреждениями значительно меньше: 12.7% респондентов обращались за услугами ведомственных медицинских учреждений, 6,1% респондентов обращались за медицинскими услугами в ведомственные учреждения для своих детей. Наконец, достаточно велика доля респондентов, которые в 2010 году вообще не обращались за медицинской помощью - 11,1% (5,5% для обслуживания детей).
* При перепечатке необходимо ссылаться на "РБК.Исследования рынков"
В то же время доля частного сектора достаточно велика: 45,6% опрошенных пользовались медицинскими услугами в частных центрах. Неформальный сектор медицинских услуг, как не удивительно, также имеет значительную долю рынка. Так, услугами знакомых врачей, другого медперсонала бесплатно или за вознаграждение, воспользовались 17,5% респондентов, а также 12,7% респондентов обращались к знакомым врачам для медицинской помощи своим детям.
Сектор услуг, предоставляемых ведомственными учреждениями значительно меньше: 12.7% респондентов обращались за услугами ведомственных медицинских учреждений, 6,1% респондентов обращались за медицинскими услугами в ведомственные учреждения для своих детей. Наконец, достаточно велика доля респондентов, которые в 2010 году вообще не обращались за медицинской помощью - 11,1% (5,5% для обслуживания детей).
* При перепечатке необходимо ссылаться на "РБК.Исследования рынков"
среда, 10 ноября 2010 г.
Права пациента- вопросы и ответы
Аргументы и факты | 03.11.2010 07:56 | Юлия ГАРМАТИНА
Права пациентов и обязанности врачей: потребовать собрать консилиум может каждый
Что делать, если в больнице или поликлинике врачи не слишком тактичны или применяют не все возможные методы лечения? Нужно отстаивать свои права!
Берите пример с жителя Ростова, который заставил ответить двух врачей за то, что они ему нахамили, - он пожаловался на них в прокуратуру. Один обидчик получил замечание, другой - выговор. Иногда достаточно просто показать медику, что вы знаете свои права, - и проблема решается сама собой. Как вести себя в спорных ситуациях, рассказывает Евгений Потапов, председатель Комитета по противодействию страховому мошенничеству Всероссийского союза страховщиков.
Зачем разболтали?
Считаю, что моё заболевание требует консилиума врачей. В каких случаях я могу его требовать? Ю. Игнатов, Магнитогорск
- По закону любой пациент может потребовать проведения консилиума врачей в случае, если предпринятые лечебные мероприятия не дают должного результата. При правильном лечении хотя бы небольшой положительный эффект должен наступать на третьи-четвёртые сутки. А болевые ощущения должны стихать ещё раньше - к концу вторых суток. Если вы сомневаетесь в адекватности назначенного лечения, выждите трое суток, при этом тщательно соблюдая все указания и предписания врача. И, если нет улучшения, требуйте проведения консилиума.
Мне 13 лет. Обратился к врачу с деликатной проблемой. Он сообщил родителям. А как же врачебная тайна?! Артём, Москва
- Закон устанавливает перечень случаев, когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну. Например, в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей. Врач поступил согласно закону. Во избежание таких ситуаций подростку нужно найти доверенное совершеннолетнее лицо. Этот человек должен доказать врачу, что способен нести ответственность за здоровье ребёнка, принимает участие в его жизни. То есть доверенным лицом вряд ли может стать просто старший приятель. Скорее родственник.
«Скорая» отвезла в ужасную больницу. Можно потребовать, чтобы везли туда, куда хочешь? О. Ткаченко, Тверь
- Если речь идёт об оказании услуг в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), то пациент направляется в больницу по территориальному признаку и при соответствии клиники профилю заболевания. Требовать отвезти в конкретную больницу вы не вправе. Хотя можно высказать пожелания. Если вы обслуживаетесь по полису добровольного медстрахования, вас обязаны доставить в клинику со всеми необходимыми возможностями для лечения.
После смерти дедушки мы не можем получить его медкарту в больнице. Это правомерно? Д. Аланова, Нальчик
- Лечебное учреждение обязано выдать родственникам копию карты и выписки из медицинских документов. Если вам отказывают, напишите официальное письмо главному врачу клиники. В нём укажите, кем вы приходитесь умершему пациенту, и попросите выдать документы. Если и после этого следует отказ, напишите повторное письмо, в котором попросите главного врача ответить письменно и указать причину отказа. После этого все проблемы обычно решаются.
Моей жене врач на УЗИ сказал, что ребёнок мёртвый, нужен аборт. Сделали другое УЗИ - нормальный малыш. Представьте, что испытала жена. Можно ли наказать врача за такое издевательство? Г. Тугин, Ярославль
- Наказать врача практически невозможно, так как он, собственно, ничего не нарушил. Доказать его умысел (если он был) чрезвычайно сложно. Речь идёт, скорее всего, о врачебной ошибке, так как при проведении УЗИ они действительно иногда встречаются. Тем не менее врач должен был бы проявить тактичность, направить вашу супругу в другую клинику или провести УЗИ повторно.
Мой брат и его жена - граждане другого государства. Могут ли их ребёнку оказывать медпомощь без полиса ОМС? П. Вельнова, Ростов-на-Дону
- Если ребёнок нуждается в медицинской помощи, тем более экстренной, то её обязаны оказать. Если необходимо плановое медобслуживание, напишите письмо заведующему поликлиникой, расположенной по адресу вашего временного проживания. Там обязаны взять ребенка на учёт.
Что касается взрослых, то они могут рассчитывать на бесплатную скорую помощь. В больницу могут положить только для купирования острых симптомов болезни.
Права пациентов и обязанности врачей: потребовать собрать консилиум может каждый
Что делать, если в больнице или поликлинике врачи не слишком тактичны или применяют не все возможные методы лечения? Нужно отстаивать свои права!
Берите пример с жителя Ростова, который заставил ответить двух врачей за то, что они ему нахамили, - он пожаловался на них в прокуратуру. Один обидчик получил замечание, другой - выговор. Иногда достаточно просто показать медику, что вы знаете свои права, - и проблема решается сама собой. Как вести себя в спорных ситуациях, рассказывает Евгений Потапов, председатель Комитета по противодействию страховому мошенничеству Всероссийского союза страховщиков.
Зачем разболтали?
Считаю, что моё заболевание требует консилиума врачей. В каких случаях я могу его требовать? Ю. Игнатов, Магнитогорск
- По закону любой пациент может потребовать проведения консилиума врачей в случае, если предпринятые лечебные мероприятия не дают должного результата. При правильном лечении хотя бы небольшой положительный эффект должен наступать на третьи-четвёртые сутки. А болевые ощущения должны стихать ещё раньше - к концу вторых суток. Если вы сомневаетесь в адекватности назначенного лечения, выждите трое суток, при этом тщательно соблюдая все указания и предписания врача. И, если нет улучшения, требуйте проведения консилиума.
Мне 13 лет. Обратился к врачу с деликатной проблемой. Он сообщил родителям. А как же врачебная тайна?! Артём, Москва
- Закон устанавливает перечень случаев, когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну. Например, в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей. Врач поступил согласно закону. Во избежание таких ситуаций подростку нужно найти доверенное совершеннолетнее лицо. Этот человек должен доказать врачу, что способен нести ответственность за здоровье ребёнка, принимает участие в его жизни. То есть доверенным лицом вряд ли может стать просто старший приятель. Скорее родственник.
«Скорая» отвезла в ужасную больницу. Можно потребовать, чтобы везли туда, куда хочешь? О. Ткаченко, Тверь
- Если речь идёт об оказании услуг в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), то пациент направляется в больницу по территориальному признаку и при соответствии клиники профилю заболевания. Требовать отвезти в конкретную больницу вы не вправе. Хотя можно высказать пожелания. Если вы обслуживаетесь по полису добровольного медстрахования, вас обязаны доставить в клинику со всеми необходимыми возможностями для лечения.
После смерти дедушки мы не можем получить его медкарту в больнице. Это правомерно? Д. Аланова, Нальчик
- Лечебное учреждение обязано выдать родственникам копию карты и выписки из медицинских документов. Если вам отказывают, напишите официальное письмо главному врачу клиники. В нём укажите, кем вы приходитесь умершему пациенту, и попросите выдать документы. Если и после этого следует отказ, напишите повторное письмо, в котором попросите главного врача ответить письменно и указать причину отказа. После этого все проблемы обычно решаются.
Моей жене врач на УЗИ сказал, что ребёнок мёртвый, нужен аборт. Сделали другое УЗИ - нормальный малыш. Представьте, что испытала жена. Можно ли наказать врача за такое издевательство? Г. Тугин, Ярославль
- Наказать врача практически невозможно, так как он, собственно, ничего не нарушил. Доказать его умысел (если он был) чрезвычайно сложно. Речь идёт, скорее всего, о врачебной ошибке, так как при проведении УЗИ они действительно иногда встречаются. Тем не менее врач должен был бы проявить тактичность, направить вашу супругу в другую клинику или провести УЗИ повторно.
Мой брат и его жена - граждане другого государства. Могут ли их ребёнку оказывать медпомощь без полиса ОМС? П. Вельнова, Ростов-на-Дону
- Если ребёнок нуждается в медицинской помощи, тем более экстренной, то её обязаны оказать. Если необходимо плановое медобслуживание, напишите письмо заведующему поликлиникой, расположенной по адресу вашего временного проживания. Там обязаны взять ребенка на учёт.
Что касается взрослых, то они могут рассчитывать на бесплатную скорую помощь. В больницу могут положить только для купирования острых симптомов болезни.
Повышение зарплат медикам на 35%, но в 2013 году!
9.11.2010
Увеличение страховых взносов в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) позволит повысить зарплату врачей на 35% в 2013 году, сообщила министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова на совещании по вопросу модернизации здравоохранения.
"В 2013 году мы можем добиться увеличения зарплаты на 35% без директивного увеличения", - сказала она.
По словам Голиковой, Минздравсоцразвития РФ просчитало стандарты оказания стационарной помощи. Финансирование такой помощи с 2013 года оценивается в 744 миллиарда рублей.
Министр также сообщила, что сейчас по статистическим данным наблюдается дефицит врачей, он составляет более 27%.
"Больше всего страдает сельское здравоохранение, где в три раза меньше врачебных кадров, чем в городе", - сказала Голикова.
Дефицит, в частности наблюдается среди таких профессий, как ревматолог, кардиолог, педиатр.
http://www.rian.ru/society/
Увеличение страховых взносов в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) позволит повысить зарплату врачей на 35% в 2013 году, сообщила министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова на совещании по вопросу модернизации здравоохранения.
"В 2013 году мы можем добиться увеличения зарплаты на 35% без директивного увеличения", - сказала она.
По словам Голиковой, Минздравсоцразвития РФ просчитало стандарты оказания стационарной помощи. Финансирование такой помощи с 2013 года оценивается в 744 миллиарда рублей.
Министр также сообщила, что сейчас по статистическим данным наблюдается дефицит врачей, он составляет более 27%.
"Больше всего страдает сельское здравоохранение, где в три раза меньше врачебных кадров, чем в городе", - сказала Голикова.
Дефицит, в частности наблюдается среди таких профессий, как ревматолог, кардиолог, педиатр.
http://www.rian.ru/society/
Страховщики продолжают открытие собственных клиник
Летом в Санкт-Петербурге открылся медицинский центр СК «СОГАЗ». По словам экспертов, если число клиентов по медстрахованию у страховщика «переваливает» за 15 тыс., стоит задуматься о строительстве своей клиники. Несмотря на дороговизну подобного удовольствия и долгий срок окупаемости, игроки рынка медстрахования не скупятся на открытие собственных медицинских центров.
На площади более 3,5 тыс. кв. м размещены поликлиника, госпитальное и хирургическое отделения, стоматология, скорая помощь, диагностический центр, отделение реабилитации и спортивной медицины. Штат сотрудников насчитывает порядка 400 человек. Специалисты клиники, обладающие богатым опытом клинической практики, оказывают более 4 тыс. медицинских услуг по 70 лицензионным направлениям.
Как рассказали «Ъ» в пресс-службе СК «СОГАЗ», ежедневно центр может обслуживать до 350 пациентов. «Основная задача центра — обслуживание клиентов страховой группы «СОГАЗ» и пациентов со средним и высоким достатком», — пояснил сотрудник пресс-службы. Как сообщал «Ъ» ранее, объем инвестиций в проект на январь 2010 года составил 1,8 млрд рублей. Участники рынка не сомневались в востребованности подобного центра в Петербурге. По оценкам страховщиков, он сможет окупиться за десять лет.
В Петербурге все серьезные игроки рынка обзавелись собственными клиниками. Так, «Капитал-Полис» и «Русский мир» одними из первых открыли медицинские центры в 2001 году. В 2009 году «Капитал-Полис» реконструировал здание на Московском проспекте, общей площадью 3,5 тыс. кв. м, и с двух этажей клиника выросла до шести. Свои медицинские центры есть у страховых компаний «Медэкспресс», «Ренессанс Страхование», «Медстрахком» и РОСНО. ОСАО «Ингосстрах» открыло в Петербурге поликлинику «Будь здоров» в 2009 году. У «Ресо-гарантии» есть доля в клинике «Скандинавия», кроме того, в 2010 году компания собиралась запустить свой медицинский комплекс на Богатырском проспекте.
"Если число клиентов переваливает за 15 тыс., то стоит задуматься об открытии именно собственной клиники», — уверен гендиректор СК «Капитал-Полис» Алексей Кузнецов. Сейчас, по его словам, строительство клиники может обойтись страховщику примерно в $0,5 млн, при этом срок окупаемости достигает пяти, а порой и десяти лет. Впрочем, открывать свой медицинский центр или нет, личное дело каждого страховщика и зависит от его стратегии. По мнению экспертов рынка страхования, объем клиентов, обслуживающихся в частных клиниках по полисам сейчас составляет от 10 до 70%, в зависимости от медучреждения. По признанию самих страховщиков, несмотря на наличие собственных клиник, потребители не всегда торопятся именно туда.
Между тем, по данным Федеральной службы страхового надзора (ФССН), сборы страховых компаний в Петербурге без учета ОМС выросли за первое полугодие только на 1% до 19,8 млрд рублей, а выплаты сократились на 9,1% до 9,3 млрд рублей.
Стагнация на рынке связана с переоценкой приоритетов расходования денег клиентами в результате кризиса 2008-2009 года, считают участники рынка. В первую очередь они называют социальные программы страхования персонала компаний за счет работодателя — ДМС. В 2010 году, по мнению участников рынка, сектор ДМС будет расти. «Рынок ДМС — перспективен, и страховщики заинтересованы в его развитии. Строительство медцентров для многих станет локомотивом медстрахования в Санкт-Петербурге», — уверен петербургский страховщик.
На площади более 3,5 тыс. кв. м размещены поликлиника, госпитальное и хирургическое отделения, стоматология, скорая помощь, диагностический центр, отделение реабилитации и спортивной медицины. Штат сотрудников насчитывает порядка 400 человек. Специалисты клиники, обладающие богатым опытом клинической практики, оказывают более 4 тыс. медицинских услуг по 70 лицензионным направлениям.
Как рассказали «Ъ» в пресс-службе СК «СОГАЗ», ежедневно центр может обслуживать до 350 пациентов. «Основная задача центра — обслуживание клиентов страховой группы «СОГАЗ» и пациентов со средним и высоким достатком», — пояснил сотрудник пресс-службы. Как сообщал «Ъ» ранее, объем инвестиций в проект на январь 2010 года составил 1,8 млрд рублей. Участники рынка не сомневались в востребованности подобного центра в Петербурге. По оценкам страховщиков, он сможет окупиться за десять лет.
В Петербурге все серьезные игроки рынка обзавелись собственными клиниками. Так, «Капитал-Полис» и «Русский мир» одними из первых открыли медицинские центры в 2001 году. В 2009 году «Капитал-Полис» реконструировал здание на Московском проспекте, общей площадью 3,5 тыс. кв. м, и с двух этажей клиника выросла до шести. Свои медицинские центры есть у страховых компаний «Медэкспресс», «Ренессанс Страхование», «Медстрахком» и РОСНО. ОСАО «Ингосстрах» открыло в Петербурге поликлинику «Будь здоров» в 2009 году. У «Ресо-гарантии» есть доля в клинике «Скандинавия», кроме того, в 2010 году компания собиралась запустить свой медицинский комплекс на Богатырском проспекте.
"Если число клиентов переваливает за 15 тыс., то стоит задуматься об открытии именно собственной клиники», — уверен гендиректор СК «Капитал-Полис» Алексей Кузнецов. Сейчас, по его словам, строительство клиники может обойтись страховщику примерно в $0,5 млн, при этом срок окупаемости достигает пяти, а порой и десяти лет. Впрочем, открывать свой медицинский центр или нет, личное дело каждого страховщика и зависит от его стратегии. По мнению экспертов рынка страхования, объем клиентов, обслуживающихся в частных клиниках по полисам сейчас составляет от 10 до 70%, в зависимости от медучреждения. По признанию самих страховщиков, несмотря на наличие собственных клиник, потребители не всегда торопятся именно туда.
Между тем, по данным Федеральной службы страхового надзора (ФССН), сборы страховых компаний в Петербурге без учета ОМС выросли за первое полугодие только на 1% до 19,8 млрд рублей, а выплаты сократились на 9,1% до 9,3 млрд рублей.
Стагнация на рынке связана с переоценкой приоритетов расходования денег клиентами в результате кризиса 2008-2009 года, считают участники рынка. В первую очередь они называют социальные программы страхования персонала компаний за счет работодателя — ДМС. В 2010 году, по мнению участников рынка, сектор ДМС будет расти. «Рынок ДМС — перспективен, и страховщики заинтересованы в его развитии. Строительство медцентров для многих станет локомотивом медстрахования в Санкт-Петербурге», — уверен петербургский страховщик.
вторник, 9 ноября 2010 г.
Мифы Минздравасоцразвития и реальность
Юрий Комаров: Современная демографическая ситуация: мифы и реальность
История отечественной демографии знает периоды искренних заблуждений и сознательных искажений. Последние особенно проявились в годы разгула "сталинизма" (период массового террора против населения страны: вначале против духовенства и интеллигенции, затем против военных, рабочих, крестьян, национальных меньшинств, партийного и административного аппарата), когда повсеместно велся поиск врагов, и при подсчете людских потерь в годы Великой Отечественной войны. В то же время, хорошо известно, что без точного учета и прогноза численности и структуры населения практически невозможно планировать развитие страны и обеспечивать ее безопасность. Вот и в наше время появились некоторые заблуждения, что может сказаться не только на демографической политике.
К сожалению, некоторые из этих заблуждений нашли свое место и в утвержденной "Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2025 г.". В этой, достаточно общей Концепции, скорее имеют место пожелания, чем реально достижимые уровни демографического развития при полном отсутствии конкретных сроков, исполнителей и ответственных. Все мероприятия изложены в традиционно декларативном виде (обеспечить, создать, повысить, формировать и т.д.), без соответствующих количественных значений и оценочных критериев, что практически делает Концепцию сложной и для контроля, и для оценки мероприятий и полученных результатов. Предполагается, что работа по реализации Концепции будет проводиться в 3 этапа: на первом (2007-2010 гг.) ожидается преодоление имеющихся негативных тенденций, на втором (2011-2015 гг.) будет достигнута стабилизация демографической ситуации, на третьем, самом длинном этапе (2016-2025 гг.) планируется улучшение демографической ситуации, в т.ч. увеличение численности населения до 145 млн человек (сейчас - 141,879 тысяч), средней продолжительности ожидаемой жизни до 75 лет (сейчас 67 лет, т.е. меньше, чем почти 50 лет назад), повышение суммарного коэффициента рождаемости до 15,6%о (в 1,5 раза больше, чем в 2006 г.), снижение смертности до 9,5%о (в 1,65 раза меньше, чем в 2006 г.). Конечные цели Концепции явно завышены, поскольку демографические процессы, как правило, протекают по своим законам и в спокойные периоды развития не столь сильно подвержены внешним влияниям. Завышенность целевых установок обусловлена несколькими бытующими мифами, часть из которых и будет рассмотрена в данной работе.
Миф 1. Для снижения темпов депопуляции необходимо всеми мерами стимулировать рождаемость.
Между тем депопуляция на 65-67% зависит от чрезмерно высокой смертности и только на 33-35% от низкой рождаемости. Все ветви власти и ведущие партии только и говорят о рождаемости и ее материальном стимулировании. Эти меры простые, прямые и понятные, но, главным образом, популистские, поскольку на процессе депопуляции мало отразятся. Как считают специалисты, материнский капитал не спасет от демографического кризиса. Депопуляцию можно остановить преимущественно снижением смертности. Если бы сейчас умирало столько же, сколько в 80-е годы, то естественная убыль в стране сменилась бы естественным приростом. И механический (миграционный) прирост не сможет остановить процесс депопуляции, хотя численность мигрантов систематически возрастает и за I полугодие 2007 г. они на 38,2% (в 2005 г. - на 10,8%, в 2006 г. - на 16%) компенсировали численные потери населения из-за естественной убыли.
В России один мигрант появляется в среднем каждые 4 минуты 10 секунд, т.е. в сутки 316 человек, а с учетом того, что каждые 15 секунд один человек умирает, ежесуточное убытие население составляет 1126 человек, что соответствует численности двух крупных сельских поселений. Для сравнения укажем, что в США умирает один человек каждые 13 секунд, каждые 27 секунд прибывает один мигрант, в результате каждые сутки численность населения США возрастает на 8,9 тысяч человек. Суммируя естественный и механический прирост, можно легко вычислить, что ежесуточно население Канады увеличивается на 900 человек, Австралии - на 823 человека, Новой Зеландии - на 157 человек.
Показатели рождаемости в России будут в дальнейшем систематически уменьшаться в связи с нарастанием с 2015 г. доли пожилых людей (в пенсионном возрасте сейчас находятся 20,4% населения, а в возрасте 65 лет и старше в 2 раза превышает критерии старости населения, разработанные в ООН) и резким снижением числа лиц до 15 лет, обусловленным значительным снижением числа родившихся в 90-е годы. Все изложенное свидетельствует о том, что повышение рождаемости на процессе депопуляции отразится незначительно.
Миф 2. Рост рождаемости обусловлен проводимой политикой, в т.ч. выдачей родовых сертификатов и пособий на детей.
И, действительно, в течение 2006-2007 гг. впервые за многие годы наблюдается увеличение числа родившихся и, соответственно, рост коэффициента рождаемости. Фактически в стране каждые 20 секунд появляется один новорожденный (в США - каждые 7 секунд). Ориентировочные подсчеты показывают, что в 2007 г. коэффициент рождаемости составит 11.3 на 1000 человек населения (в 2006 г. - 10,4%о). В 2006 г. родилось 1476,2 тысячи детей или на 19 тысяч больше (т.е. на 1,3%), чем в предыдущем году. А в 2007 г. родилось 1602.4 тыс. детей, что почти на 123 тыс. больше, чем в 2006 г., при том, что доля вторых и последующих детей возросла до 42% ( в 1990 г. они составляли 50.5%). Такое количество детей появилось на свет впервые за последние 17 лет после 1991 г., когда родилось на 192.2 тыс. детей больше, чем в 2007 г. С 1992 по 2004 г.г. их число колебалось в пределах от 1214.7 тыс. до 1587.6 тыс. при самом низком числе рождений в 1997-2000 годах. Кстати сказать, бэби-бум наблюдается и в США, где в 2007 г. впервые за 35 лет нормализовался коэффициент естественного воспроизводства и на 1 женщину стало приходиться в среднем 2.13 ребенка (в России пока 1,4).
Необходимо также учитывать, что средний возраст российских женщин, родивших ребенка - 26,6 года (правда в последнее время несколько возросла фертильность и в возрастной группе 22-25 лет). Следует отметить, что в конце предыдущего века средний возраст родивших женщин был моложе на 1.1-1.5 года. На 100 родившихся девочек приходится 106 мальчиков, что свидетельствует о популяционной устойчивости, поскольку у лиц мужского пола практически во всех возрастных группах (особенно в трудоспособных возрастах) смертность выше. Иначе говоря, среди родившихся 51,4% мальчиков и 48,6% девочек. За последнее десятилетие внебрачная рождаемость выросла в 2,2 раза, а самая низкая доля детей, родившихся вне брака, отмечалась в 70-х годах и в начале 80-х- в пределах до 11%.
Таким образом, факт роста числа родившихся в нашей стране на лицо, осталось только выяснить причины этого явления. Анализ показывает, что главной причиной роста числа рождений в последнее время является то обстоятельство, что сейчас в детородный возраст вступило многочисленное поколение родившихся в 80-е годы. Так, с 1983 по 1988 гг. ежегодно в стране рождалось от 2348 тысяч до 2500 тысяч детей (а с 1980 по 1989 гг. - от 2,2 до 2,5 млн) с некоторым постоянным увеличением возраста рожавших при том, что от 36 до 42% родилось у матерей в возрасте 20-24 года. В городах наибольшее число рождений приходилось на 1982-1988 гг., на селе - на 1983-1987 гг. Общий коэффициент рождаемости тогда составлял 16,0-17,2%о, а на 1 женщину приходилось 2,05-2,22 ребенка, что обеспечивало замещение поколений. Отмеченный рост во многом был обусловлен тем, что в 80-е годы в детородный возраст вступило многочисленное поколение родившихся в 50-е и 60-е годы, когда коэффициент рождаемости превышал 25%о и на каждую женщину приходилось 2,7-2,8 детей, а также в меньшей степени тем, что в то время государство обещало продвинуть семью с ребенком в очереди на квартиру. Вообще, нужно иметь в виду, что все демографические процессы носят волнообразный характер, с трудом поддающийся внешним воздействиям. Кстати, последствия Второй мировой войны в виде выбитых поколений и не рожденных детей мы ощущаем до сих пор, хотя эти демографические кривые и носят затухающий характер.
Для понимания того, что произошло с рождаемостью в 80-е годы, приведем данные до этого периода и после него. Так, в 1970-1971 гг. родилось всего 1,9-2,0 млн детей, а в 1992-2000 гг. ежегодно всего от 1,2 до 1,6 млн детей при коэффициенте рождаемости от 8,2 до 9,4%о. Если в 80-е годы дети большей частью рождались у матерей в возрасте 20-24 года (157,2-170,6 на 1000 женщин данного возраста), то в 90-е годы этот показатель уменьшился в 1,5 раза при том, что выросло число детей, родившихся у матерей 15-17 лет. Это говорит о том, что на фоне уменьшения числа родившихся снижалась и жизнестойкость новорожденных. Соответственно по сравнению с 80-ми годами уменьшилась доля детей, родившихся вторыми по счету, и возросла доля первенцев. Вместе с тем известно, что наиболее жизнестойкими являются вторые дети, затем третьи, и только после них первенцы. Таким образом, 80-е годы характеризовались некоторым всплеском рождаемости, и рост числа рождений в последнее время практически полностью обусловлен тем, что в детородный возраст сейчас вступило поколение девочек, родившихся в 80-е годы. Кстати сказать, этим обусловлен не только наблюдающийся рост числа рождений, но также рост брачности и разводимости. Напомним, что в 1960 г. один развод приходился на 8.1 браков, что свидетельствовало об устойчивости семьи, а повторные браки тогда составляли только 14-15%.
Можно только удивляться, почему тот факт, что, например, в Московской области в 2007 г. стали рождаться дети с большей массой тела и на 1 см длиннее, еще не поставили в заслугу национальному проекту "Здоровье", родовым сертификатам и выплатам за новорожденных. Довольно честно заявило управление по делам ЗАГС по Новосибирской области, что за 7 месяцев 2007 г. по сравнению с тем же периодом прошлого года рост числа рождений на 1000 из 17060 новорожденных произошел за счет высокой рождаемости в 80-е годы, и сейчас "поколение тех лет выросло, парни и девушки вступают в брак и повышают рождаемость". Это заявление не вполне соответствует имеющейся официальной точке зрения. Естественно, после некоторого роста рождаемости последует резкий спад, особенно после 2010 г., т.к. если даже малочисленное поколение родившихся в 90-е годы будет рожать больше, чем предыдущее поколение, то это на общую ситуацию с рождаемостью и тем более с численностью населения не повлияет.
Все те, кто станет на протяжении ближайших 18-20 лет потенциальной матерью, уже родились, и поэтому, если политика в стране в отношении семьи с детьми не изменится, к 2020 г. число матерей может быть на треть меньше и к 2025-2030 гг. репродуктивный потенциал в стране, необходимый для воспроизводства поколений, может быть полностью исчерпан. Некоторая надежда есть на тех детей, которые рождаются сейчас, но эти результаты могут проявиться лишь после 2030 года. Отсюда следует, что с решением проблем рождаемости мы опоздали, как минимум, на 25-26 лет, т.е. как раз на тот период времени, который характерен для колебания рождаемости. Кстати, нынешнее поколение детей только на 60-65% заместит своих родителей, т.к. для простого воспроизводства необходимо иметь 2,14 ребенка на 1 женщину, а не 1,4 ребенка, как это имеет место сейчас.
Опрос в Интернете в 2007 г. показал, что 74% людей не разделяют оптимизма властей относительно демографического будущего страны. Сейчас наиболее успешной считается демографическая политика в некоторых скандинавских странах, и особенно, во Франции. По крайней мере, там сейчас самая высокая рождаемость в Европе за счет того, что все меры сфокусированы на реальных потребностях семьи, образованной и работающей матери. Так, потребность в детских учреждениях удовлетворяется на 100% и все экономически направлено на то, чтобы помочь матери совмещать ее трудовые и материнские функции. Такая политика приносит там результаты, поскольку проводится десятилетиями, а не на протяжении нескольких лет, и люди в нее начинают верить. Отсюда следует вывод, что нужно не деньги давать, а обеспечить семью с детьми нормальными условиями жизни.
К резервам роста рождаемости можно также отнести снижение числа и уровня бесплодия, а бесплодные браки составляют в стране 17.5%.
Если сравнить Россию с общеевропейскими тенденциями, то можно отметить как сходные черты, так и существенные отличия, на которые должно быть обращено особое внимание. К сходным чертам относятся: сокращение числа детей в семье, увеличение среднего возраста вступления в брак, рост числа незарегистрированных (гражданских) браков, откладывание рождения детей на более старшие возраста, рост числа детей, родившихся вне брака. А отличия заключаются в более высоком уровне разводов, повышенном риске бедности у семей с несколькими детьми, относительно высоком уровне абортов, значительном числе беспризорных детей при живых родителях и детей, лишенных родительского попечительства.
Имеющий место оптимизм властей относительно демографических перспектив России не разделяют специалисты. Так, по данным Института социально-политических исследований РАН при сохранении трендов рождаемости и смертности к 2025 г. число жителей сократится до 122 млн, а к 2050 г. - до 83 млн человек. Даже если эти показатели будут улучшены, то разница с ожиданиями властей составит почти 20 млн человек. По данным ООН к 2020 г. в России будет всего 110 млн жителей. Одновременно со снижением общей численности населения будет уменьшаться и доля трудоспособных людей, что вызовет острый дефицит кадров, негативно отражающийся на экономике, и доля русских как государственно образующего начала, и существенно возрастет показатель демографической нагрузки на трудоспособное население. Е.Ш. Гонтмахер (2007) подчеркнул, что власти пользуются данными Минздравсоцразвития "...но это чистый волюнтаризм. В развитых странах еще не бывало, чтобы рождаемость быстро выросла в 1,5 раза до 1,8 ребенка на женщину. Важно, чтобы она не снизилась с нынешних 1,3". В журнале "Вестник статистики" (2007, No7) рассчитаны прогнозы по двум сценариям, один - по сложившимся тенденциям, другой - с учетом активного воздействия государства на рождаемость при одинаковых сценариях смертности и миграции для обоих вариантов. По этим прогнозам численность населения будет продолжать уменьшаться: к 2050 г. по первому варианту до 98-110 млн, по второму - до 112-124 млн, а по среднему из них - до 111,8 млн человек. В то же время в США по прогнозу к 2025 г. будет 349 млн, а к 2050 г. - 420 млн человек, в Бразилии - соответственно 229 и 260 млн, в Индии - 1391 и 1747 млн.
Таким образом, в стране необходимо множественными мерами стимулировать рост рождаемости, который, однако, не существенно повлияет на процессы депопуляции. Только комплексный системный подход с обоснованным выделением приоритетов в каждый период времени может привести к ощутимым результатам.
Миф 3. Рост числа рождений - благо для страны.
Конечно, есть страны, в которых политика направлена на ограничение рождаемости, но наша страна к ним не относятся, поскольку у нас ставится задача повышения рождаемости. Но с ее решением особенно спешить нельзя. Дело в том, что по официальным данным полностью здоровыми рождаются всего 30-35% новорожденных, а по результатам специальных исследований их доля уменьшается до 15-25% новорожденных. Проблема состоит в том, что не менее 90% беременных женщин имеют какие-либо заболевания, а свыше 60% из них страдают железодефицитной анемией, что не может не отразиться на здоровье их детей. Анализ выполненных в последние годы диссертационных исследований показывает, что нынешнее поколение подростков в своем большинстве не сможет воспроизвести здоровое потомство. Доля полностью здоровых девочек за последние 10 лет уменьшилась с 28,6% до 6,3%. Общая заболеваемость девочек 15-17 лет за 5 лет выросла почти на треть - на 32,2%, гинекологическая заболеваемость у них составила 114%о, в том числе воспалительные болезни женских половых органов и отклонения в формировании репродуктивной системы. Свыше 45 тысяч подростков до 18 лет страдают заболеваниями, передаваемыми половым путем. К этому нужно добавить чрезмерную распространенность среди подростков курения (при этом рождаются ослабленные дети с низкой массой тела - меньше в среднем на 200 г), употребления алкоголя, включая пивной алкоголизм (при этом возникает алкогольный синдром плода и дети рождаются ослабленными с массой тела меньше нормы на 250-300 г), употребления наркотиков. В результате по данным А.А. Баранова до 80% девочек и до 40% мальчиков-подростков имеют состояния, которые могут помешать им иметь здоровых детей или детей вообще. Особенно это сказывается, если первая беременность завершилась абортом, частота осложнений после которого колеблется от 16 до 52%, включая вторичное бесплодие. Если меры будут приняты только в отношении рождаемости, и она будет расти, то, во-первых, вырастет число больных детей, что ляжет тяжелым бременем на социальные и медицинские службы; во-вторых, к 2015 г. на одного работающего будут приходиться один пенсионер и несколько детей, что отразится на социально-экономическом положении страны; в-третьих, вырастет число детей из маргинальных семей, что в сложившихся условиях может вызвать рост беспризорности, сиротства и преступности. По данным МВД ежегодно почти 2 млн детей избиваются своими родителями, из них 10%, т.е. 200 тысяч до смерти. По этой причине свыше 50 тыс. детей убегают каждый год из дома. Не посещают школу 2,5 млн детей школьного возраста и только 25% выпускников школ в нынешних условиях имеют возможность поступить в вузы. Бедность начинает себя воспроизводить.
Таким образом, только механическое повышение рождаемости в ближайшие годы может негативно сказаться на экономическом потенциале страны. Поэтому, наряду со стимулированием рождаемости, которому должно предшествовать решение проблем нездоровых новорожденных (борьба с абортами, вредными привычками, болезнями у подростков и беременных и т.д.), необходимо одновременно вести систематическую работу по борьбе с бедностью, по повышению производительности труда и по вовлечению в производство товаров и услуг большего числа работников. Кроме того, необходимо кардинально улучшить наблюдение за беременными с возможно ранним их взятием на учет и отношение к детям, к их воспитанию, развитию, занятиям и здоровью. Отсюда также следует, что решение экономико-демографических и медико-демографических проблем может быть только комплексным с акцентом на семью в целом.
Миф 4. Решение проблемы смертности можно отложить "на потом".
Как уже отмечалось, процесс депопуляции в России обусловлен, главным образом, высоким уровнем смертности. Особенно высоки коэффициенты смертности в Центральных областях России, т.е. в ЦФО и СЗФО, а самые низкие - среди национальных образований Северного Кавказа (кстати, по рождаемости картина прямо противоположная).
Но особенно должна беспокоить сверхсмертность мужчин, главным образом, в трудоспособном возрасте. Так, в самых продуктивных возрастах умирает 31,5% человек, в том числе 46,2% из всех мужчин и 14% из всех женщин.
Среди причин смерти в трудоспособном возрасте первенство принадлежит внешним причинам: несчастным случаям, травмам и отравлениям (34,3%), далее следуют болезни системы кровообращения (31,2%) и новообразования (10,5%). Вполне естественно, если учитывать все население, включая лиц пожилого возраста, то на первое место выходят болезни системы кровообращения (56,5%), на второе, впервые за многие годы, вышли новообразования (13,1%), оттеснив на третью позицию внешние причины (12,5%).
Каждые сутки в стране умирает 5760 человек. К сожалению, показатели общей смертности в России практически самые высокие не только в Европе, но и в мире. По данным ВОЗ современное экономическое положение России позволяет ей тратить гораздо больше средств на улучшение здоровья населения и снижение смертности в стране.
Исходя из изложенного и с учетом огромных потерь, которое несет общество вследствие преждевременной смертности, снижение смертности в детских, молодых и трудоспособных возрастах, в первую очередь от потенциально предотвратимых причин смерти (а на их долю приходится не менее 40% всех случаев смерти), следует считать наиважнейшей задачей на ближайшие годы. Тем более, что смертность по сравнению с рождаемостью больше подвержена внешнему воздействию и ее можно снизить при соответствующих усилиях в достаточно короткие сроки. Отсюда следует, что решение данной проблемы нельзя откладывать "в долгий ящик".
Фактически высокая смертность определяет и низкую среднюю продолжительность ожидаемой жизни, и значительный разрыв в продолжительности жизни у мужчин и женщин. По средней продолжительности жизни Россия находится на 142 позиции в мире, что влияет в целом на разные другие рейтинги страны. По сравнению со странами, имеющими такой же среднедушевой ВВП, отставание в средней продолжительности жизни составило для мужчин 11 дет, для женщин - 5 лет. Особенно это заметно в трудоспособных возрастах, где смертность мужчин в 5 раз выше (а по сравнению с развитыми странами в 10 раз выше), а у женщин - в 2 раза выше.
Миф 5. Снижение смертности в последние годы обусловлено предпринятыми мерами, в т.ч. в рамках национального проекта "Здоровье".
И действительно, последние 2 года количество умерших имеет тенденцию к снижению, хотя коэффициент общей смертности практически изменился не существенно вследствие параллельного уменьшения численности населения. Так, за 2006 г. число умерших снизилось на 138,2 тысячи (из 2165,7 тысяч, т.е. на 6,4%), продолжилось снижение смертности и в 2007 г., хотя ее уровень остается по-прежнему высоким. За 8 месяцев 2007 г. по сравнению с тем же периодом за 2006 г. умерло на 72,7 тысячи человек меньше. Соответственно уменьшилась по сравнению с 8 месяцами 2006 г. естественная убыль населения. Кстати сказать, вплоть до 1991 г. естественный прирост населения был положительным, а, начиная с 1992 г. он стал отрицательным, и именно с этого момента начался процесс депопуляции в стране. За этот же период (8 месяцев 2007 г.) с учетом 74,9 тысяч прибывших численность постоянного населения снизилась на 196,6 тысяч. Характерно, что коэффициенты смертности на селе выше, чем в городах, а из числа умерших 54% приходится на мужчин и 46% - на женщин.
Чем же обусловлено имеющее место снижение смертности? Для этого следует провести анализ повозрастных показателей смертности. Такой анализ показывает, что наибольшая доля смертей приходится на возрастные группы 60 лет и старше, а число таких пожилых людей в стране в настоящее время становится все меньше. Дело в то, что, начиная с 2001 г., эта возрастная группа пополняется из малочисленного поколения родившихся в годы войны и сразу после нее. В результате, например, в 2006 г. пожилых людей у нас стало на 3 млн человек меньше, чем в 2000 г. Отсюда и число смертельных исходов, естественно, уменьшилось. Подробный анализ также показал, что уменьшение числа умерших в 2006 г. произошло, в основном, в первом полугодии и больше всего от внешних причин (на 13,6%), что было обусловлено резким снижением в продаже алкоголя (акцизная неразбериха), поскольку по данным А. Немцова с алкоголем напрямую связано 26% всех летальных исходов. Таким образом, главной причиной снижения числа умерших можно считать уменьшение численности пожилого населения. Поэтому говорить о каких-то тенденциях на перспективу не приходится, тем более что для серьезного их перелома пока еще ничего не сделано.
Миф 6. Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний можно считать приоритетом №1.
И, действительно, как отмечалось, больше всего смертельных исходов происходит от этой группы болезней (56,5%), которые по числу умерших (1224,6 тысяч) значительно опережают другие причины смерти. Отсюда возникает как бы необходимость активного воздействия на эти болезни. Однако более глубокий анализ повозрастных причин смерти и, особенно, среднего возраста умерших от разных причин смерти, а также оценка элиминационного резерва, т.е. "вклада" разных причин смерти в среднюю продолжительность ожидаемой жизни дают совсем иную картину. Так, средний возраст умерших в целом от болезней системы кровообращения превышает среднюю продолжительность жизни у мужчин на 7,7 лет, у женщин - на 5,1 года, в т.ч. от ишемической болезни сердца соответственно на 7,7 лет и 5,3 года, от церебро-васкулярных болезней - на 10,4 года и 6,1 года. Это связано с тем, что наибольшие показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний регистрируются в пожилых возрастах. Расчеты показывают, что если бы в стране все люди умирали бы от этих болезней, то средняя продолжительность жизни выросла бы почти на 12 лет. Для многих вероятность умереть от этих болезней (и дожить до этого возраста) просто нереальна, и они умирают от других причин в более молодых возрастах. Средний возраст умерших от внешних причин составляет 44 года, от инфекций - 43 года, от болезней органов пищеварения - 59 лет, от болезней органов дыхания - 61 год, от новообразований - 65 лет. И хотя от каждой из этих причин умирает значительно меньше людей, чем от сердечно-сосудистых болезней, общество несет несоизмеримо высокие потери, т.к. если число умерших от внешних причин или инфекций умножить на число лет, недожитых ими хотя бы до средней продолжительности жизни, то в результате и возникают эти значительные потери от недожитых лет. Поэтому приоритетными можно считать такие причины смерти, которые приводят к наибольшим потерям для общества, а затем из них нужно выделить потенциально предотвратимые случаи. Что касается сердечно-сосудистых заболеваний, то средствами профилактики необходимо отодвинуть средний возраст умерших от них на более пожилые возраста (на 10-12 лет как в развитых странах).
Миф 7. Решающее влияние на снижение смертности окажет развитие высоких медицинских технологий и специализированных медицинских центров.
Этот миф исходит из политики Минздравсоцразвития и нашел свое отражение в национальном проекте "Здоровье". Он возник потому, что потребность больных в различных видах высокотехнологической помощи удовлетворяется всего на 20-40%. Это действительно так. Исходя из этих посылок в стране сложился и продолжает усиливаться выраженный перекос в сторону узкоспециализированных и дорогостоящих видов медицинской помощи, которые получают единичные пациенты (эта помощь является не массовой, а сугубо индивидуальной) и которые не оказывают практически никакого влияния на здоровье населения в целом. Все это осуществляется в ущерб массовым профилактическим и оздоровительным мероприятиям, что делает здравоохранение полностью неэффективным: затраты растут, оснащение обновляется, создаются новые центры, ресурсы используются не продуктивно, а здоровье населения в целом не улучшается.
Однако возникает альтернатива в решении этой проблемы. Во всех развитых странах стараются снизить нагрузку на исключительно дорогостоящие виды медицинской помощи, к которым относятся высокие технологии, предупреждая появления пациентов в тяжелом состоянии, нуждающихся в этом дорогостоящем лечении. В последние годы в связи с разрушением проводимой в стране до 1990 г. профилактической работы (кстати, не всегда эффективной) и системы массовых обследований отдельных групп населения с целью возможно раннего выявления заболеваний состав больных становится все более тяжелым, все больше выявляется пропущенных ранее, запущенных случаев, сочетанной и множественной патологии. А это, естественно, приводит к длительному и дорогостоящему лечению. Грубо говоря, если, к примеру, рак и дальше будет выявляться на 3-4 стадиях (а сейчас это составляет более трети всех случаев и доля запущенных больных с каждым годом возрастает), то все компьютерные томографы можно сдать в утиль, хотя по данным М.И. Давыдова (президент РАМН) при своевременном выявлении рака на начальных стадиях можно было бы спасти значительное число больных. Отсюда следует, что вся эффективность высоких технологий (т.е. соотношение затрат и результатов) целиком и полностью зависит от того, как сработает первичное звено здравоохранения. Поэтому снижение смертности зависит не от высоких технологий, а от предупреждения, раннего выявления и раннего лечения тех заболеваний, которые могут привести к более тяжелым болезням и стадиям и, в итоге, к летальным исходам.
Исходя из изложенного самым главным приоритетом на ближайшее десятилетие является, несомненно, развитие профилактики, на которую расходы должны быть постепенно доведены до 70% всех расходов на здравоохранение, в т.ч. на первичную профилактику и массовое оздоровление - 50%, что позволит снизить заболеваемость и увеличить число здоровых людей, а на вторичную профилактику и возможно раннее выявление заболеваний - 20%, что в значительной степени снизит потребность в дорогостоящем лечении. Соответственно, должна измениться и роль первичной медико-санитарной помощи (Primary Health Care) именно с позиций первичной заботы о здоровье, а не, как у нас понимается, только с позиции еще одного врача (общей практики), ведущего прием пациентов. Таким образом, развитие высоких технологий и специализированных медицинских центров не существенно повлияет на снижение смертности населения.
Миф 8. На решение проблем депопуляции благоприятно повлияет приток населения из других стран.
И, действительно, сальдо миграции, т.е. разница между прибывшими и выбывшими постоянно растет. Если за первое полугодие 2007 г. оно составило 117,2 тысяч человек, то за весь 2006 г. их было 128,3 тысячи, а в 2005 г. - 107,4 тысячи, что в расчете на 10 000 населения составляет 7,5-11,0. Имеющий место в 2007 г. миграционный прирост в 238 тыс. чел. безусловно в количественном (но не в качественном) отношении смягчил отрицательный естественный прирост, хотя и естественная убыль за год снизилась почти на треть за счет роста числа рождений и уменьшения случаев смертельных исходов.
В последние годы миграция приобрела полностью не управляемый характер, да и учет ее далеко не полный. Это связано с отсутствием соответствующей государственной политики с учетом потребности регионов в кадрах. Только сейчас стали об этом говорить. Миграция чисто механически влияет на незначительный прирост населения без учета ее качественных характеристик. Если среди выбывших из страны преобладают квалифицированные кадры, входившие в состав интеллектуального потенциала страны, то среди прибывших крайне мало специалистов и подавляющее большинство составляют разнорабочие, которые могут быть заняты на неквалифицированных работах. Нет никаких гарантий в том, что мигранты смогут в России стать полноценными членами общества, приобщиться к культуре и т.д., а не жить изолятами по своим правилам и обычаям. Опыт других стран показывает, что миграционная политика должна быть взвешенной и обоснованной.
В США, например, при наличии жесткого иммиграционного законодательства число незаконно проживающих достигло 12 млн человек. Представители национальных меньшинств, главным образом, мигрантов из Центральной Америки и стран Карибского бассейна, стали большинством в 35% самых густонаселенных округах, а по имеющимся прогнозам к 2050 г. они составят 50% населения страны. Много выходцев из развивающихся стран во Франции, Бельгии, Голландии, Германии, Скандинавских и других странах Европы. Они, в основном, не владеют какой-либо специальностью и либо работают на разных работах, либо содержатся за счет пособий. В последние годы в более благополучные страны Западной Европы хлынул поток квалифицированных молодых кадров из стран Восточной Европы. Регулируются эти потоки соответствующим миграционным законодательством. Принятый недавно закон во Франции резко ограничивает семейную иммиграцию, когда к одному иммигранту, обосновавшемуся во Франции, присоединяются и другие члены многочисленной семьи. Кроме того, там сейчас вводятся квоты на иммиграцию. Видимо, и другие страны Западной Европы пойдут по такому пути.
Таким образом, в нашей стране иммиграция не может быть решающим фактором в популяционной динамике, тем более, что качественный ее состав оставляет желать лучшего.
Миф 9. Проблемы демографии - это социально-экономические проблемы.
Это заблуждение характерно как для политиков, так и для демографов и экономистов. Общая демография дает лишь представление о численности, структуре и динамике населения, процессах естественного воспроизводства, механического движения населения и т.д. Многие причины этих процессов и их качественные характеристики являются прерогативой медицинской демографии, которой должны заниматься соответствующие представители медицинских профессий, в частности, специалисты по общественному здоровью и здравоохранению. В каждой демографической проблеме имеется чисто медицинский аспект, характеризующей ее качество. Например, в проблеме рождаемости - это здоровье матерей и новорожденных, в проблеме смертности - это анализ причин смерти и связанных с этими причинами болезней, в проблеме миграции - это оценка состояния здоровья иммигрантов и членов их семей, анализ распространенности среди них либо специфических инфекций, либо предрасположенности к ним, анализ краевой патологии в тех местах, откуда прибыли мигранты, оценка генетического груза и наследственных болезней, которые могут привнести с собой мигранты и т.п. Отсюда следует, что демографические процессы являются многоаспектными и все накопленные демографические проблемы требуют комплексного решения с участием широкого круга специалистов.
История отечественной демографии знает периоды искренних заблуждений и сознательных искажений. Последние особенно проявились в годы разгула "сталинизма" (период массового террора против населения страны: вначале против духовенства и интеллигенции, затем против военных, рабочих, крестьян, национальных меньшинств, партийного и административного аппарата), когда повсеместно велся поиск врагов, и при подсчете людских потерь в годы Великой Отечественной войны. В то же время, хорошо известно, что без точного учета и прогноза численности и структуры населения практически невозможно планировать развитие страны и обеспечивать ее безопасность. Вот и в наше время появились некоторые заблуждения, что может сказаться не только на демографической политике.
К сожалению, некоторые из этих заблуждений нашли свое место и в утвержденной "Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2025 г.". В этой, достаточно общей Концепции, скорее имеют место пожелания, чем реально достижимые уровни демографического развития при полном отсутствии конкретных сроков, исполнителей и ответственных. Все мероприятия изложены в традиционно декларативном виде (обеспечить, создать, повысить, формировать и т.д.), без соответствующих количественных значений и оценочных критериев, что практически делает Концепцию сложной и для контроля, и для оценки мероприятий и полученных результатов. Предполагается, что работа по реализации Концепции будет проводиться в 3 этапа: на первом (2007-2010 гг.) ожидается преодоление имеющихся негативных тенденций, на втором (2011-2015 гг.) будет достигнута стабилизация демографической ситуации, на третьем, самом длинном этапе (2016-2025 гг.) планируется улучшение демографической ситуации, в т.ч. увеличение численности населения до 145 млн человек (сейчас - 141,879 тысяч), средней продолжительности ожидаемой жизни до 75 лет (сейчас 67 лет, т.е. меньше, чем почти 50 лет назад), повышение суммарного коэффициента рождаемости до 15,6%о (в 1,5 раза больше, чем в 2006 г.), снижение смертности до 9,5%о (в 1,65 раза меньше, чем в 2006 г.). Конечные цели Концепции явно завышены, поскольку демографические процессы, как правило, протекают по своим законам и в спокойные периоды развития не столь сильно подвержены внешним влияниям. Завышенность целевых установок обусловлена несколькими бытующими мифами, часть из которых и будет рассмотрена в данной работе.
Миф 1. Для снижения темпов депопуляции необходимо всеми мерами стимулировать рождаемость.
Между тем депопуляция на 65-67% зависит от чрезмерно высокой смертности и только на 33-35% от низкой рождаемости. Все ветви власти и ведущие партии только и говорят о рождаемости и ее материальном стимулировании. Эти меры простые, прямые и понятные, но, главным образом, популистские, поскольку на процессе депопуляции мало отразятся. Как считают специалисты, материнский капитал не спасет от демографического кризиса. Депопуляцию можно остановить преимущественно снижением смертности. Если бы сейчас умирало столько же, сколько в 80-е годы, то естественная убыль в стране сменилась бы естественным приростом. И механический (миграционный) прирост не сможет остановить процесс депопуляции, хотя численность мигрантов систематически возрастает и за I полугодие 2007 г. они на 38,2% (в 2005 г. - на 10,8%, в 2006 г. - на 16%) компенсировали численные потери населения из-за естественной убыли.
В России один мигрант появляется в среднем каждые 4 минуты 10 секунд, т.е. в сутки 316 человек, а с учетом того, что каждые 15 секунд один человек умирает, ежесуточное убытие население составляет 1126 человек, что соответствует численности двух крупных сельских поселений. Для сравнения укажем, что в США умирает один человек каждые 13 секунд, каждые 27 секунд прибывает один мигрант, в результате каждые сутки численность населения США возрастает на 8,9 тысяч человек. Суммируя естественный и механический прирост, можно легко вычислить, что ежесуточно население Канады увеличивается на 900 человек, Австралии - на 823 человека, Новой Зеландии - на 157 человек.
Показатели рождаемости в России будут в дальнейшем систематически уменьшаться в связи с нарастанием с 2015 г. доли пожилых людей (в пенсионном возрасте сейчас находятся 20,4% населения, а в возрасте 65 лет и старше в 2 раза превышает критерии старости населения, разработанные в ООН) и резким снижением числа лиц до 15 лет, обусловленным значительным снижением числа родившихся в 90-е годы. Все изложенное свидетельствует о том, что повышение рождаемости на процессе депопуляции отразится незначительно.
Миф 2. Рост рождаемости обусловлен проводимой политикой, в т.ч. выдачей родовых сертификатов и пособий на детей.
И, действительно, в течение 2006-2007 гг. впервые за многие годы наблюдается увеличение числа родившихся и, соответственно, рост коэффициента рождаемости. Фактически в стране каждые 20 секунд появляется один новорожденный (в США - каждые 7 секунд). Ориентировочные подсчеты показывают, что в 2007 г. коэффициент рождаемости составит 11.3 на 1000 человек населения (в 2006 г. - 10,4%о). В 2006 г. родилось 1476,2 тысячи детей или на 19 тысяч больше (т.е. на 1,3%), чем в предыдущем году. А в 2007 г. родилось 1602.4 тыс. детей, что почти на 123 тыс. больше, чем в 2006 г., при том, что доля вторых и последующих детей возросла до 42% ( в 1990 г. они составляли 50.5%). Такое количество детей появилось на свет впервые за последние 17 лет после 1991 г., когда родилось на 192.2 тыс. детей больше, чем в 2007 г. С 1992 по 2004 г.г. их число колебалось в пределах от 1214.7 тыс. до 1587.6 тыс. при самом низком числе рождений в 1997-2000 годах. Кстати сказать, бэби-бум наблюдается и в США, где в 2007 г. впервые за 35 лет нормализовался коэффициент естественного воспроизводства и на 1 женщину стало приходиться в среднем 2.13 ребенка (в России пока 1,4).
Необходимо также учитывать, что средний возраст российских женщин, родивших ребенка - 26,6 года (правда в последнее время несколько возросла фертильность и в возрастной группе 22-25 лет). Следует отметить, что в конце предыдущего века средний возраст родивших женщин был моложе на 1.1-1.5 года. На 100 родившихся девочек приходится 106 мальчиков, что свидетельствует о популяционной устойчивости, поскольку у лиц мужского пола практически во всех возрастных группах (особенно в трудоспособных возрастах) смертность выше. Иначе говоря, среди родившихся 51,4% мальчиков и 48,6% девочек. За последнее десятилетие внебрачная рождаемость выросла в 2,2 раза, а самая низкая доля детей, родившихся вне брака, отмечалась в 70-х годах и в начале 80-х- в пределах до 11%.
Таким образом, факт роста числа родившихся в нашей стране на лицо, осталось только выяснить причины этого явления. Анализ показывает, что главной причиной роста числа рождений в последнее время является то обстоятельство, что сейчас в детородный возраст вступило многочисленное поколение родившихся в 80-е годы. Так, с 1983 по 1988 гг. ежегодно в стране рождалось от 2348 тысяч до 2500 тысяч детей (а с 1980 по 1989 гг. - от 2,2 до 2,5 млн) с некоторым постоянным увеличением возраста рожавших при том, что от 36 до 42% родилось у матерей в возрасте 20-24 года. В городах наибольшее число рождений приходилось на 1982-1988 гг., на селе - на 1983-1987 гг. Общий коэффициент рождаемости тогда составлял 16,0-17,2%о, а на 1 женщину приходилось 2,05-2,22 ребенка, что обеспечивало замещение поколений. Отмеченный рост во многом был обусловлен тем, что в 80-е годы в детородный возраст вступило многочисленное поколение родившихся в 50-е и 60-е годы, когда коэффициент рождаемости превышал 25%о и на каждую женщину приходилось 2,7-2,8 детей, а также в меньшей степени тем, что в то время государство обещало продвинуть семью с ребенком в очереди на квартиру. Вообще, нужно иметь в виду, что все демографические процессы носят волнообразный характер, с трудом поддающийся внешним воздействиям. Кстати, последствия Второй мировой войны в виде выбитых поколений и не рожденных детей мы ощущаем до сих пор, хотя эти демографические кривые и носят затухающий характер.
Для понимания того, что произошло с рождаемостью в 80-е годы, приведем данные до этого периода и после него. Так, в 1970-1971 гг. родилось всего 1,9-2,0 млн детей, а в 1992-2000 гг. ежегодно всего от 1,2 до 1,6 млн детей при коэффициенте рождаемости от 8,2 до 9,4%о. Если в 80-е годы дети большей частью рождались у матерей в возрасте 20-24 года (157,2-170,6 на 1000 женщин данного возраста), то в 90-е годы этот показатель уменьшился в 1,5 раза при том, что выросло число детей, родившихся у матерей 15-17 лет. Это говорит о том, что на фоне уменьшения числа родившихся снижалась и жизнестойкость новорожденных. Соответственно по сравнению с 80-ми годами уменьшилась доля детей, родившихся вторыми по счету, и возросла доля первенцев. Вместе с тем известно, что наиболее жизнестойкими являются вторые дети, затем третьи, и только после них первенцы. Таким образом, 80-е годы характеризовались некоторым всплеском рождаемости, и рост числа рождений в последнее время практически полностью обусловлен тем, что в детородный возраст сейчас вступило поколение девочек, родившихся в 80-е годы. Кстати сказать, этим обусловлен не только наблюдающийся рост числа рождений, но также рост брачности и разводимости. Напомним, что в 1960 г. один развод приходился на 8.1 браков, что свидетельствовало об устойчивости семьи, а повторные браки тогда составляли только 14-15%.
Можно только удивляться, почему тот факт, что, например, в Московской области в 2007 г. стали рождаться дети с большей массой тела и на 1 см длиннее, еще не поставили в заслугу национальному проекту "Здоровье", родовым сертификатам и выплатам за новорожденных. Довольно честно заявило управление по делам ЗАГС по Новосибирской области, что за 7 месяцев 2007 г. по сравнению с тем же периодом прошлого года рост числа рождений на 1000 из 17060 новорожденных произошел за счет высокой рождаемости в 80-е годы, и сейчас "поколение тех лет выросло, парни и девушки вступают в брак и повышают рождаемость". Это заявление не вполне соответствует имеющейся официальной точке зрения. Естественно, после некоторого роста рождаемости последует резкий спад, особенно после 2010 г., т.к. если даже малочисленное поколение родившихся в 90-е годы будет рожать больше, чем предыдущее поколение, то это на общую ситуацию с рождаемостью и тем более с численностью населения не повлияет.
Все те, кто станет на протяжении ближайших 18-20 лет потенциальной матерью, уже родились, и поэтому, если политика в стране в отношении семьи с детьми не изменится, к 2020 г. число матерей может быть на треть меньше и к 2025-2030 гг. репродуктивный потенциал в стране, необходимый для воспроизводства поколений, может быть полностью исчерпан. Некоторая надежда есть на тех детей, которые рождаются сейчас, но эти результаты могут проявиться лишь после 2030 года. Отсюда следует, что с решением проблем рождаемости мы опоздали, как минимум, на 25-26 лет, т.е. как раз на тот период времени, который характерен для колебания рождаемости. Кстати, нынешнее поколение детей только на 60-65% заместит своих родителей, т.к. для простого воспроизводства необходимо иметь 2,14 ребенка на 1 женщину, а не 1,4 ребенка, как это имеет место сейчас.
Опрос в Интернете в 2007 г. показал, что 74% людей не разделяют оптимизма властей относительно демографического будущего страны. Сейчас наиболее успешной считается демографическая политика в некоторых скандинавских странах, и особенно, во Франции. По крайней мере, там сейчас самая высокая рождаемость в Европе за счет того, что все меры сфокусированы на реальных потребностях семьи, образованной и работающей матери. Так, потребность в детских учреждениях удовлетворяется на 100% и все экономически направлено на то, чтобы помочь матери совмещать ее трудовые и материнские функции. Такая политика приносит там результаты, поскольку проводится десятилетиями, а не на протяжении нескольких лет, и люди в нее начинают верить. Отсюда следует вывод, что нужно не деньги давать, а обеспечить семью с детьми нормальными условиями жизни.
К резервам роста рождаемости можно также отнести снижение числа и уровня бесплодия, а бесплодные браки составляют в стране 17.5%.
Если сравнить Россию с общеевропейскими тенденциями, то можно отметить как сходные черты, так и существенные отличия, на которые должно быть обращено особое внимание. К сходным чертам относятся: сокращение числа детей в семье, увеличение среднего возраста вступления в брак, рост числа незарегистрированных (гражданских) браков, откладывание рождения детей на более старшие возраста, рост числа детей, родившихся вне брака. А отличия заключаются в более высоком уровне разводов, повышенном риске бедности у семей с несколькими детьми, относительно высоком уровне абортов, значительном числе беспризорных детей при живых родителях и детей, лишенных родительского попечительства.
Имеющий место оптимизм властей относительно демографических перспектив России не разделяют специалисты. Так, по данным Института социально-политических исследований РАН при сохранении трендов рождаемости и смертности к 2025 г. число жителей сократится до 122 млн, а к 2050 г. - до 83 млн человек. Даже если эти показатели будут улучшены, то разница с ожиданиями властей составит почти 20 млн человек. По данным ООН к 2020 г. в России будет всего 110 млн жителей. Одновременно со снижением общей численности населения будет уменьшаться и доля трудоспособных людей, что вызовет острый дефицит кадров, негативно отражающийся на экономике, и доля русских как государственно образующего начала, и существенно возрастет показатель демографической нагрузки на трудоспособное население. Е.Ш. Гонтмахер (2007) подчеркнул, что власти пользуются данными Минздравсоцразвития "...но это чистый волюнтаризм. В развитых странах еще не бывало, чтобы рождаемость быстро выросла в 1,5 раза до 1,8 ребенка на женщину. Важно, чтобы она не снизилась с нынешних 1,3". В журнале "Вестник статистики" (2007, No7) рассчитаны прогнозы по двум сценариям, один - по сложившимся тенденциям, другой - с учетом активного воздействия государства на рождаемость при одинаковых сценариях смертности и миграции для обоих вариантов. По этим прогнозам численность населения будет продолжать уменьшаться: к 2050 г. по первому варианту до 98-110 млн, по второму - до 112-124 млн, а по среднему из них - до 111,8 млн человек. В то же время в США по прогнозу к 2025 г. будет 349 млн, а к 2050 г. - 420 млн человек, в Бразилии - соответственно 229 и 260 млн, в Индии - 1391 и 1747 млн.
Таким образом, в стране необходимо множественными мерами стимулировать рост рождаемости, который, однако, не существенно повлияет на процессы депопуляции. Только комплексный системный подход с обоснованным выделением приоритетов в каждый период времени может привести к ощутимым результатам.
Миф 3. Рост числа рождений - благо для страны.
Конечно, есть страны, в которых политика направлена на ограничение рождаемости, но наша страна к ним не относятся, поскольку у нас ставится задача повышения рождаемости. Но с ее решением особенно спешить нельзя. Дело в том, что по официальным данным полностью здоровыми рождаются всего 30-35% новорожденных, а по результатам специальных исследований их доля уменьшается до 15-25% новорожденных. Проблема состоит в том, что не менее 90% беременных женщин имеют какие-либо заболевания, а свыше 60% из них страдают железодефицитной анемией, что не может не отразиться на здоровье их детей. Анализ выполненных в последние годы диссертационных исследований показывает, что нынешнее поколение подростков в своем большинстве не сможет воспроизвести здоровое потомство. Доля полностью здоровых девочек за последние 10 лет уменьшилась с 28,6% до 6,3%. Общая заболеваемость девочек 15-17 лет за 5 лет выросла почти на треть - на 32,2%, гинекологическая заболеваемость у них составила 114%о, в том числе воспалительные болезни женских половых органов и отклонения в формировании репродуктивной системы. Свыше 45 тысяч подростков до 18 лет страдают заболеваниями, передаваемыми половым путем. К этому нужно добавить чрезмерную распространенность среди подростков курения (при этом рождаются ослабленные дети с низкой массой тела - меньше в среднем на 200 г), употребления алкоголя, включая пивной алкоголизм (при этом возникает алкогольный синдром плода и дети рождаются ослабленными с массой тела меньше нормы на 250-300 г), употребления наркотиков. В результате по данным А.А. Баранова до 80% девочек и до 40% мальчиков-подростков имеют состояния, которые могут помешать им иметь здоровых детей или детей вообще. Особенно это сказывается, если первая беременность завершилась абортом, частота осложнений после которого колеблется от 16 до 52%, включая вторичное бесплодие. Если меры будут приняты только в отношении рождаемости, и она будет расти, то, во-первых, вырастет число больных детей, что ляжет тяжелым бременем на социальные и медицинские службы; во-вторых, к 2015 г. на одного работающего будут приходиться один пенсионер и несколько детей, что отразится на социально-экономическом положении страны; в-третьих, вырастет число детей из маргинальных семей, что в сложившихся условиях может вызвать рост беспризорности, сиротства и преступности. По данным МВД ежегодно почти 2 млн детей избиваются своими родителями, из них 10%, т.е. 200 тысяч до смерти. По этой причине свыше 50 тыс. детей убегают каждый год из дома. Не посещают школу 2,5 млн детей школьного возраста и только 25% выпускников школ в нынешних условиях имеют возможность поступить в вузы. Бедность начинает себя воспроизводить.
Таким образом, только механическое повышение рождаемости в ближайшие годы может негативно сказаться на экономическом потенциале страны. Поэтому, наряду со стимулированием рождаемости, которому должно предшествовать решение проблем нездоровых новорожденных (борьба с абортами, вредными привычками, болезнями у подростков и беременных и т.д.), необходимо одновременно вести систематическую работу по борьбе с бедностью, по повышению производительности труда и по вовлечению в производство товаров и услуг большего числа работников. Кроме того, необходимо кардинально улучшить наблюдение за беременными с возможно ранним их взятием на учет и отношение к детям, к их воспитанию, развитию, занятиям и здоровью. Отсюда также следует, что решение экономико-демографических и медико-демографических проблем может быть только комплексным с акцентом на семью в целом.
Миф 4. Решение проблемы смертности можно отложить "на потом".
Как уже отмечалось, процесс депопуляции в России обусловлен, главным образом, высоким уровнем смертности. Особенно высоки коэффициенты смертности в Центральных областях России, т.е. в ЦФО и СЗФО, а самые низкие - среди национальных образований Северного Кавказа (кстати, по рождаемости картина прямо противоположная).
Но особенно должна беспокоить сверхсмертность мужчин, главным образом, в трудоспособном возрасте. Так, в самых продуктивных возрастах умирает 31,5% человек, в том числе 46,2% из всех мужчин и 14% из всех женщин.
Среди причин смерти в трудоспособном возрасте первенство принадлежит внешним причинам: несчастным случаям, травмам и отравлениям (34,3%), далее следуют болезни системы кровообращения (31,2%) и новообразования (10,5%). Вполне естественно, если учитывать все население, включая лиц пожилого возраста, то на первое место выходят болезни системы кровообращения (56,5%), на второе, впервые за многие годы, вышли новообразования (13,1%), оттеснив на третью позицию внешние причины (12,5%).
Каждые сутки в стране умирает 5760 человек. К сожалению, показатели общей смертности в России практически самые высокие не только в Европе, но и в мире. По данным ВОЗ современное экономическое положение России позволяет ей тратить гораздо больше средств на улучшение здоровья населения и снижение смертности в стране.
Исходя из изложенного и с учетом огромных потерь, которое несет общество вследствие преждевременной смертности, снижение смертности в детских, молодых и трудоспособных возрастах, в первую очередь от потенциально предотвратимых причин смерти (а на их долю приходится не менее 40% всех случаев смерти), следует считать наиважнейшей задачей на ближайшие годы. Тем более, что смертность по сравнению с рождаемостью больше подвержена внешнему воздействию и ее можно снизить при соответствующих усилиях в достаточно короткие сроки. Отсюда следует, что решение данной проблемы нельзя откладывать "в долгий ящик".
Фактически высокая смертность определяет и низкую среднюю продолжительность ожидаемой жизни, и значительный разрыв в продолжительности жизни у мужчин и женщин. По средней продолжительности жизни Россия находится на 142 позиции в мире, что влияет в целом на разные другие рейтинги страны. По сравнению со странами, имеющими такой же среднедушевой ВВП, отставание в средней продолжительности жизни составило для мужчин 11 дет, для женщин - 5 лет. Особенно это заметно в трудоспособных возрастах, где смертность мужчин в 5 раз выше (а по сравнению с развитыми странами в 10 раз выше), а у женщин - в 2 раза выше.
Миф 5. Снижение смертности в последние годы обусловлено предпринятыми мерами, в т.ч. в рамках национального проекта "Здоровье".
И действительно, последние 2 года количество умерших имеет тенденцию к снижению, хотя коэффициент общей смертности практически изменился не существенно вследствие параллельного уменьшения численности населения. Так, за 2006 г. число умерших снизилось на 138,2 тысячи (из 2165,7 тысяч, т.е. на 6,4%), продолжилось снижение смертности и в 2007 г., хотя ее уровень остается по-прежнему высоким. За 8 месяцев 2007 г. по сравнению с тем же периодом за 2006 г. умерло на 72,7 тысячи человек меньше. Соответственно уменьшилась по сравнению с 8 месяцами 2006 г. естественная убыль населения. Кстати сказать, вплоть до 1991 г. естественный прирост населения был положительным, а, начиная с 1992 г. он стал отрицательным, и именно с этого момента начался процесс депопуляции в стране. За этот же период (8 месяцев 2007 г.) с учетом 74,9 тысяч прибывших численность постоянного населения снизилась на 196,6 тысяч. Характерно, что коэффициенты смертности на селе выше, чем в городах, а из числа умерших 54% приходится на мужчин и 46% - на женщин.
Чем же обусловлено имеющее место снижение смертности? Для этого следует провести анализ повозрастных показателей смертности. Такой анализ показывает, что наибольшая доля смертей приходится на возрастные группы 60 лет и старше, а число таких пожилых людей в стране в настоящее время становится все меньше. Дело в то, что, начиная с 2001 г., эта возрастная группа пополняется из малочисленного поколения родившихся в годы войны и сразу после нее. В результате, например, в 2006 г. пожилых людей у нас стало на 3 млн человек меньше, чем в 2000 г. Отсюда и число смертельных исходов, естественно, уменьшилось. Подробный анализ также показал, что уменьшение числа умерших в 2006 г. произошло, в основном, в первом полугодии и больше всего от внешних причин (на 13,6%), что было обусловлено резким снижением в продаже алкоголя (акцизная неразбериха), поскольку по данным А. Немцова с алкоголем напрямую связано 26% всех летальных исходов. Таким образом, главной причиной снижения числа умерших можно считать уменьшение численности пожилого населения. Поэтому говорить о каких-то тенденциях на перспективу не приходится, тем более что для серьезного их перелома пока еще ничего не сделано.
Миф 6. Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний можно считать приоритетом №1.
И, действительно, как отмечалось, больше всего смертельных исходов происходит от этой группы болезней (56,5%), которые по числу умерших (1224,6 тысяч) значительно опережают другие причины смерти. Отсюда возникает как бы необходимость активного воздействия на эти болезни. Однако более глубокий анализ повозрастных причин смерти и, особенно, среднего возраста умерших от разных причин смерти, а также оценка элиминационного резерва, т.е. "вклада" разных причин смерти в среднюю продолжительность ожидаемой жизни дают совсем иную картину. Так, средний возраст умерших в целом от болезней системы кровообращения превышает среднюю продолжительность жизни у мужчин на 7,7 лет, у женщин - на 5,1 года, в т.ч. от ишемической болезни сердца соответственно на 7,7 лет и 5,3 года, от церебро-васкулярных болезней - на 10,4 года и 6,1 года. Это связано с тем, что наибольшие показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний регистрируются в пожилых возрастах. Расчеты показывают, что если бы в стране все люди умирали бы от этих болезней, то средняя продолжительность жизни выросла бы почти на 12 лет. Для многих вероятность умереть от этих болезней (и дожить до этого возраста) просто нереальна, и они умирают от других причин в более молодых возрастах. Средний возраст умерших от внешних причин составляет 44 года, от инфекций - 43 года, от болезней органов пищеварения - 59 лет, от болезней органов дыхания - 61 год, от новообразований - 65 лет. И хотя от каждой из этих причин умирает значительно меньше людей, чем от сердечно-сосудистых болезней, общество несет несоизмеримо высокие потери, т.к. если число умерших от внешних причин или инфекций умножить на число лет, недожитых ими хотя бы до средней продолжительности жизни, то в результате и возникают эти значительные потери от недожитых лет. Поэтому приоритетными можно считать такие причины смерти, которые приводят к наибольшим потерям для общества, а затем из них нужно выделить потенциально предотвратимые случаи. Что касается сердечно-сосудистых заболеваний, то средствами профилактики необходимо отодвинуть средний возраст умерших от них на более пожилые возраста (на 10-12 лет как в развитых странах).
Миф 7. Решающее влияние на снижение смертности окажет развитие высоких медицинских технологий и специализированных медицинских центров.
Этот миф исходит из политики Минздравсоцразвития и нашел свое отражение в национальном проекте "Здоровье". Он возник потому, что потребность больных в различных видах высокотехнологической помощи удовлетворяется всего на 20-40%. Это действительно так. Исходя из этих посылок в стране сложился и продолжает усиливаться выраженный перекос в сторону узкоспециализированных и дорогостоящих видов медицинской помощи, которые получают единичные пациенты (эта помощь является не массовой, а сугубо индивидуальной) и которые не оказывают практически никакого влияния на здоровье населения в целом. Все это осуществляется в ущерб массовым профилактическим и оздоровительным мероприятиям, что делает здравоохранение полностью неэффективным: затраты растут, оснащение обновляется, создаются новые центры, ресурсы используются не продуктивно, а здоровье населения в целом не улучшается.
Однако возникает альтернатива в решении этой проблемы. Во всех развитых странах стараются снизить нагрузку на исключительно дорогостоящие виды медицинской помощи, к которым относятся высокие технологии, предупреждая появления пациентов в тяжелом состоянии, нуждающихся в этом дорогостоящем лечении. В последние годы в связи с разрушением проводимой в стране до 1990 г. профилактической работы (кстати, не всегда эффективной) и системы массовых обследований отдельных групп населения с целью возможно раннего выявления заболеваний состав больных становится все более тяжелым, все больше выявляется пропущенных ранее, запущенных случаев, сочетанной и множественной патологии. А это, естественно, приводит к длительному и дорогостоящему лечению. Грубо говоря, если, к примеру, рак и дальше будет выявляться на 3-4 стадиях (а сейчас это составляет более трети всех случаев и доля запущенных больных с каждым годом возрастает), то все компьютерные томографы можно сдать в утиль, хотя по данным М.И. Давыдова (президент РАМН) при своевременном выявлении рака на начальных стадиях можно было бы спасти значительное число больных. Отсюда следует, что вся эффективность высоких технологий (т.е. соотношение затрат и результатов) целиком и полностью зависит от того, как сработает первичное звено здравоохранения. Поэтому снижение смертности зависит не от высоких технологий, а от предупреждения, раннего выявления и раннего лечения тех заболеваний, которые могут привести к более тяжелым болезням и стадиям и, в итоге, к летальным исходам.
Исходя из изложенного самым главным приоритетом на ближайшее десятилетие является, несомненно, развитие профилактики, на которую расходы должны быть постепенно доведены до 70% всех расходов на здравоохранение, в т.ч. на первичную профилактику и массовое оздоровление - 50%, что позволит снизить заболеваемость и увеличить число здоровых людей, а на вторичную профилактику и возможно раннее выявление заболеваний - 20%, что в значительной степени снизит потребность в дорогостоящем лечении. Соответственно, должна измениться и роль первичной медико-санитарной помощи (Primary Health Care) именно с позиций первичной заботы о здоровье, а не, как у нас понимается, только с позиции еще одного врача (общей практики), ведущего прием пациентов. Таким образом, развитие высоких технологий и специализированных медицинских центров не существенно повлияет на снижение смертности населения.
Миф 8. На решение проблем депопуляции благоприятно повлияет приток населения из других стран.
И, действительно, сальдо миграции, т.е. разница между прибывшими и выбывшими постоянно растет. Если за первое полугодие 2007 г. оно составило 117,2 тысяч человек, то за весь 2006 г. их было 128,3 тысячи, а в 2005 г. - 107,4 тысячи, что в расчете на 10 000 населения составляет 7,5-11,0. Имеющий место в 2007 г. миграционный прирост в 238 тыс. чел. безусловно в количественном (но не в качественном) отношении смягчил отрицательный естественный прирост, хотя и естественная убыль за год снизилась почти на треть за счет роста числа рождений и уменьшения случаев смертельных исходов.
В последние годы миграция приобрела полностью не управляемый характер, да и учет ее далеко не полный. Это связано с отсутствием соответствующей государственной политики с учетом потребности регионов в кадрах. Только сейчас стали об этом говорить. Миграция чисто механически влияет на незначительный прирост населения без учета ее качественных характеристик. Если среди выбывших из страны преобладают квалифицированные кадры, входившие в состав интеллектуального потенциала страны, то среди прибывших крайне мало специалистов и подавляющее большинство составляют разнорабочие, которые могут быть заняты на неквалифицированных работах. Нет никаких гарантий в том, что мигранты смогут в России стать полноценными членами общества, приобщиться к культуре и т.д., а не жить изолятами по своим правилам и обычаям. Опыт других стран показывает, что миграционная политика должна быть взвешенной и обоснованной.
В США, например, при наличии жесткого иммиграционного законодательства число незаконно проживающих достигло 12 млн человек. Представители национальных меньшинств, главным образом, мигрантов из Центральной Америки и стран Карибского бассейна, стали большинством в 35% самых густонаселенных округах, а по имеющимся прогнозам к 2050 г. они составят 50% населения страны. Много выходцев из развивающихся стран во Франции, Бельгии, Голландии, Германии, Скандинавских и других странах Европы. Они, в основном, не владеют какой-либо специальностью и либо работают на разных работах, либо содержатся за счет пособий. В последние годы в более благополучные страны Западной Европы хлынул поток квалифицированных молодых кадров из стран Восточной Европы. Регулируются эти потоки соответствующим миграционным законодательством. Принятый недавно закон во Франции резко ограничивает семейную иммиграцию, когда к одному иммигранту, обосновавшемуся во Франции, присоединяются и другие члены многочисленной семьи. Кроме того, там сейчас вводятся квоты на иммиграцию. Видимо, и другие страны Западной Европы пойдут по такому пути.
Таким образом, в нашей стране иммиграция не может быть решающим фактором в популяционной динамике, тем более, что качественный ее состав оставляет желать лучшего.
Миф 9. Проблемы демографии - это социально-экономические проблемы.
Это заблуждение характерно как для политиков, так и для демографов и экономистов. Общая демография дает лишь представление о численности, структуре и динамике населения, процессах естественного воспроизводства, механического движения населения и т.д. Многие причины этих процессов и их качественные характеристики являются прерогативой медицинской демографии, которой должны заниматься соответствующие представители медицинских профессий, в частности, специалисты по общественному здоровью и здравоохранению. В каждой демографической проблеме имеется чисто медицинский аспект, характеризующей ее качество. Например, в проблеме рождаемости - это здоровье матерей и новорожденных, в проблеме смертности - это анализ причин смерти и связанных с этими причинами болезней, в проблеме миграции - это оценка состояния здоровья иммигрантов и членов их семей, анализ распространенности среди них либо специфических инфекций, либо предрасположенности к ним, анализ краевой патологии в тех местах, откуда прибыли мигранты, оценка генетического груза и наследственных болезней, которые могут привнести с собой мигранты и т.п. Отсюда следует, что демографические процессы являются многоаспектными и все накопленные демографические проблемы требуют комплексного решения с участием широкого круга специалистов.
Подписаться на:
Сообщения (Atom)